第一章 心房颤动伴心功能不全案例.doc

心房颤动伴心功能不全案例分析一、病史摘要 患者，女，79岁，身高155cm，体重8kg。因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转恶心呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗，行动态心电图检查：阵发性房速。行超声心动图检查示：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。于当地住院治疗诊断为老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速，出院后未正规口服药物。2天前无明显诱因，再次出现阵发性心悸，伴喘憋，就诊于我院急诊检查，考虑为：心律失常、快速心房颤动，心功能不全，给予对症治疗后转入我院心内科。入院诊断为：1.老年退行性瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）。 患者既往有高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。无家族遗传病史。药物过敏。 入院查体：体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干鸣音，可闻及湿性啰音，未闻及及胸膜摩擦音，心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。 二、治疗经过 入院第1天：患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。查体体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。神清，口唇紫绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音清，可闻及湿性啰音，心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：心房颤动、伴快心室率。生化：ALT 61.1U/L 脑利钠肽前体 4935pg/ml。治疗经过：给予托拉塞米改善心功能，还原型谷胱甘肽改善肝功能。 入院第2天：患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。查体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。辅助检查：胸片：双侧胸腔积液。超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；肺动脉压轻度升高。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。血生化：ALT:69.1U/L，K+ 2.97，脑利钠肽前体7519pg/ml。治疗经过：口服呋塞米+螺内酯利尿改善症状，吸氧、营养对症支持治疗，雾化吸入改善呼吸功能，服用酒石酸美托洛尔控制房颤心室率，加用静脉及口服钾盐行补钾治疗，余治疗同前。 入院第3天：患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。查体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音低，心率120次/分，房颤律，双下肢无水肿。辅助检查：生化ALT 44.8U/L，K+ 2.94，脑利钠肽前体2756pg/ml。治疗经过：患者血钾仍然较低，目前应用静脉补钾、口服氯化钾缓释片及枸橼酸钾口服液行补钾治疗。 入院第6天：患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。查体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml，血清尿酸 465.2μmol/L。治疗经过：血钾回报正常，停补钾药。加用氯沙坦、地高辛治疗。 入院第9天：患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食少量软饭。查体：BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：K+ 3.8mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml。治疗经过：治疗情况同前。 入院第10天：患者一般状况好，未诉不适。目前患者心率控制好，血压平稳，心衰症状改善，病情平稳出院。查体：血压118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率次/分，心脏杂音性质同前，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。 出院带药： 药物名称 给药剂量 给药途径 给药频次 氯沙坦钾片 mg po qd 美托洛尔片 12.5mg po