病史采集万能公式 病例解析指导模板.doc

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。） 病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、 病史 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗 4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、 肺炎 （1） 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2） 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 （3） 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4） 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5） 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、 结核病 （1） 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2） 结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音） （3） 结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4） 肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5） 结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6） 肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变） 4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、 COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%70% 6、 肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面 7、 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8、 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病 9、 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10、 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO260mgHgPaCO250mgHg---慢阻肺诱发 11、 胸部闭合性损伤 （1） 张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2） 血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影 （3） 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目： 1、 胸片、胸部CT 2、 PPD、血沉 3、 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌 4、 肺功能 5、 肝肾功能 6、 血气分析 7、 纤维支气管镜 8、 痰液脱落细胞检测 9、 淋巴结活检 10、 血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则： 1、 一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧 2、 对症治疗/药物治疗 （1） 看感染治疗：广谱抗生素或联合用药 （2） 抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程） （3） 抗休克：扩容 （4） 控制咯血：垂体后叶素 （5） 解热、止咳、平喘、祛痰 （6） 纠正酸碱平衡失调 3、 肿瘤 （1） 手术治疗 （2） 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 心血管系统诊断公式： 1、 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1） 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟 、3-5