胃穿孔的不典型表现及误诊分析.doc

胃穿孔的不典型表现与误诊分析 一、胃穿孔的典型表现 （一）病因 多数病人有溃疡病史， 30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。 （二）诱因 饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。 （三）症状 突然上腹痛，很快波及全腹， 3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。 （四）化脓性腹膜炎 一般在 6-12 小时后发生。 （五）体征 1. 压痛，上腹为著 2. 反跳痛 3. 全腹肌紧张 4. 肝浊音界消失 5. 肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体 二、误诊疾病—— 腹部疾病 （一） 阑尾炎 1. 胃穿孔与阑尾炎穿孔互误 2. 误诊原因 （ 1 ）症状不典型 典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。 （ 2 ）体征不典型 两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。 阑尾炎穿孔 ，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中 1 例青年男性，曾有反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体，上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。 胃穿孔 ，特别老人对疼痛不敏感，胃穿孔后，胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易误诊为阑尾炎。 （ 3 ） X 线检查不典型 约有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。若单纯参考 X 线检查则容易误诊。 （ 4 ） 腹腔穿刺 阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。 3. 小结 （ 1 ）胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。 （ 2 ）阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。 （二）胰腺炎 1. 胃穿孔与胰腺炎互误 2. 胃穿孔误诊胰腺炎病例 （ 1 ）病例资料 男性， 57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。 查体 : 体温 38 ℃ ，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg ，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛 (+) ，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音 (+) ，肠鸣音消失。拟诊 : 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，行上腹部 CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L ，尿淀粉酶 1380 U/L ，血红蛋白 80g 。 腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml ，淀粉酶 1270U/L ，镜检示 脓球 (++) ，红细胞 (+++) ， 诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗， 3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血， Hb 45g /L ，腹腔积液中有脓球 ，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。 （ 2 ）点评 第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难； 第二，无化学性腹膜炎体征； 第三，对血尿淀粉酶升高概念不清； 第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠； 第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。 3. 胰腺炎并发气腹误诊胃穿孔 急性胰腺炎并气腹的原因是肠黏膜屏障功能受损或衰竭和肠道细菌微生态紊乱致某些细菌过度繁殖和免疫功能低下等特定条件下，细菌可以穿越肠壁至肠系膜淋巴结、腹腔脏器甚至血液，即发生细菌易位并引起肠源性感染。如果易位并引起腹腔继发感染的病原菌为产气肠杆菌， X 线透视则可能看到类似空腔脏器穿孔的膈下游离气体。说明胰腺炎可以有膈下游离气体，细菌易位使肠气肠杆菌发生易位引起肠杆菌感染，则引起气鼓。 4. 无气腹误诊胃穿孔 被既往史误导；无气腹，误诊为胃穿孔。再次查