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外 文 翻 译 边山铁路事故的系统性分析 海梅·桑托斯Reyesa，Beard [摘要]：边山铁路事故发生在1999年5月9日，英格兰利物浦队一个工程师废料列车一厂质量监督员。本文提出了一个的系统性分析的结果该方法已经比较系统的安全管理体系的组织结构（即系统1-5）（SSMS）中的模型，这一直是边山事故的特点构建用人制度的概念。系统故障已经显露出来 “系统1-5失败以及缺少沟通渠道的偶然因素有关其中包括那些参与维护工作。我们希望，这种系统性的分析，将有助于确定“学习要点是为防止意外事故的发生有关，尤其是涉及轨道方工人意外。 ?2008爱思唯尔有限公司保留所有权利。 关键词]：事故 致因素 通讯 失败 系统的  英国铁路行业在1994年被私有化，当完成后，成为前英国铁路（BR）组织分成100多个机构出售或特许经营。一个这样的后果是分离的管理火车的轨道。然而，分散的管理结构不仅适用于列车运营。所有参与维护，更新和加强工作铁路基础设施（如轨道，桥梁，隧道，信号，电气化等）转移给承包商。数千名经验丰富的工程师，运营商和监事，因此从行业离去。轨旁的工人每天风险最高的病死率，在铁路基础设施的维护和重建。通常情况下，开展这项工作接近或称为“线”上运行的轨道。有些工作可以通过机，但人们往往也有参与，这可相当大的风险轨旁的工人被列车。一个例子这种风险的情况下致命交通意外，发生在1999年，英格兰利物浦队山边，一厂质量监督员（PQS）被废料列车击中（Railtrack，1999年）。 法律英国轨道安全框架要求，铁路雇主要确保风险对员工负责只要合理可行的（ALARP）（HSE，2001A，B）低。 “有关这一特定主题的立法包括：铁路法1993年;铁路（安全外壳）规例“2000（HSE，2001A，B）;健康和安全工作等，1974年法;铁路（安全重要的工作）规例1994年（HSE的，2004年）。除了这些，还有一套技术标准和操作和管理MENT程序，非常久远铁路安全的情况下，提供行业的安全的运作框架。本集团标准分为两类：{A}规则书，跟踪安全手册和安全守则，{B}其他强制性和非强制性标准。规则书，轨道安全手册“和”安全代码包含详细跟踪有关安全要求旨在赛道工人，在各级，包括CON网站安全（COSS）控制器和占有负责人（的PicoP）。例如，规则书款T（三）工程“。适用于工程工作需要放置在运行线路，并要求完全停止正常列车行驶，但可能需要工程的运动在与工作有关的列车。它包括的和职责之间的相互作用的PicoP，ES，信号，司机和调车员安排，发放，在放弃了拥有“（铁路集团标准，1999年; RSSB，2003年）。其他标准重新东升轨道安全的里米尼（风险最小化）和RT/LS/S/019。里米尼（RSSB，2004年）是一个强制性的规定下完成了coss控制组，对铁路基础设施的所有工作。RT/LS/S/019（Railtrack，2002年），另一方面，是Railtrack公司的标准，“人的保护工作线附近“，已于2002年4月引进的新规则，连同“红，绿区工作”旨在帮助增加赛道工作的“安全” 1.1、相关工作 事故和事故征候调查，以帮助确定其发生的原因，并确定行动必须采取防止复发。事故调查需要识别和记录不仅是事件本身，但也影响在事故序列的每个事件的有关情况。在20世纪70年代和80年代，美国能源部和开发的根本原因分析的方法国家运输安全委员会（约翰逊，2003年，约翰逊和霍洛威，2003年）。约翰逊这些技术分为“启发式方法”，“事件重建”和“论证”技术。笔者认为，“启发式”技术;例如，无障碍和变化分析，可能有助于引出事故发生后的信息， 因为他们“鼓励调查，以确定什么情况，应该有什么发生“。“事变后重建”的分析技术，对另一方面，可以用来绘制出导致事故的事件序列。技术支持事件重建的例子是：时间表，事故故障树，失效事件树等许多这些技术的使用第二阶段的分析，基于反事实推理以区别于成因根源。 在一般情况下，也可以这样说，大多数重建方法可应用于从不同的一系列事故分析行业。但是，目前尚不清楚是否不同的分析师会达到同样的事故约相同的结论。流程图如，莫特（管理监督和风险树）（约翰逊，1973年）和Prisma（预防和恢复信息系统的监测和分析）（范德沙夫，1996年），旨在帮助鼓励指导分析师的一致性数量有限的结论将达到约一个原因事故。流程图和重建技术使最小的假设。相比之下，“事故模型的目的，有关事故造成的方式提供指导。例如，“三脚架长三角“和”审查“的方法（原因，1997年）旨在帮助分析师追踪障碍的方式，不能保护从一个危险的目标。此外，失败的先决条件任何障碍，必须与一般故障类型。同样，Leveson等。（2003）提出了一种称为“系统理论事故建