第一章 心房颤动 科室讲座.ppt

心房颤动 南京中医药大学附属医院 江 苏 省 中 医 院 陈凯 21世纪心血管医生面临两大医学难题 心房颤动 心力衰竭 概述 临床上最常见的需要药物与非药物治疗的心律失常。 并非是一种良性心律失常。 发生率随着年龄的增加而增加。 病死的主要原因是缺血性脑卒中，并且随着年龄的增高而增加。 快速心室率未控制者可发生心动过速性心肌病。 流行病学 正常人群房颤的患病率大概为0.4%-1%，并且随年龄增长而增加，至80岁以上则增长至8%。 70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30％的房颤无任何可寻的病因。 非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为5%，是非房颤病人发生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例来自房颤患者。 心房颤动的危害 心房失去辅助泵的功能。 不恰当的心室率。 血栓栓塞。 病因 器质性心脏病：风心病、冠心病、高血压、心肌病、感染性心内膜炎、慢阻肺等。 急性或可逆性因素：情绪激动、手术后、急性酒精中毒 甲状腺功能亢进等。 其他：孤立性房颤、房颤伴随房室折返性心动过速、房扑、房速等。 电生理机制 异位局灶自律性增强学说。 多个子波折返学说。 触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT等。 交感或迷走神经活性改变。 电生理机制 局灶性房颤90%来源于肺静脉，主要是左右上肺静脉。 其他起源部位：界嵴，上、下腔静脉、冠状静脉窦、房间隔、Marshall韧带等。 组织与电学重构。 分类 阵发性房颤：房颤持续〈7天，可以自行转复，并可反复发作。 持续性房颤：房颤持续48小时以上，不能自行转复，需要药物或电复律转复。 长时间持续性房颤：房颤持续时间超过1年。 房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名 临床表现 临床症状取决于患者的心室率、心功能及其基础疾病和伴随疾病。 大多数房颤患者会有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或者头昏目眩的症状，利纳素释放还会引起多尿。 昏厥并不常见，但却是一种严重的并发症，通常说明患者存在窦房结功能障碍、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、脑血管病或者存在房室附加传导旁路。 治疗原则 控制房颤时的心室率。 复律和维持窦性心律。 预防血栓栓塞并发症。 控制心室率 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者。 房颤已经持续，转复后应用抗心律失常药物很难维持窦性心律 者。 应用抗心律失常药物风险大于房颤本身的风险。 心脏器质性疾病， 如左心房内径大于55 mm ，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。 控制心室率的优点与缺点 优点： 大部分患者控制心室率能显著减轻症状； 与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标； 相对减少了抗心律失常药物的副作用。 控制心室率优点与缺点 缺点： 由于心室率不规则，不少患者仍有症状； 达不到窦性心律的血流动力学效果； 控制心室率的药物有时可致严重心动过缓： 房颤持续存在， 仍需抗凝治疗。 控制心室率的目标与目的 目的是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病 。 控制心室率的目标： 静息时心室率60～80 次/min； 运动时90～115 次/min。 。 控制心室率的治疗措施 药物治疗： β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮。 非药物治疗： 房室结阻断联合起搏器治疗。 药物选择 β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物； 可以降低交感神经张力。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好； β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。 心力衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。 药物选择 钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物。 该类药对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。 对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。 药物选择 洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。 通过减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现。 可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物。 药物选择 胺碘酮主要用于房颤复律及窦律维持治疗，但同时可降低心室率，通常在上述治疗不满意时选用。 在某些疾病状态下可能作为心室率控制的首选药物，如房颤伴房室旁道前向传导、心衰伴房颤。 心室率控制治疗中的几种情况? 急性房颤发作伴快速心室率 ? 心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、围术期、妊娠等情况下可能发生房颤发作伴快速心室率； 血流动力