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肺 栓 塞pulmonary embolism 主要内容 名词与定义 流行病学 危险因素 病理与病理生理 临床征象 实验室与特殊检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。 肺血栓栓塞（pumonary thromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。 名词与定义 肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死 。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治 流行病学 肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是三高： 高发病率，AMI的1/3～1/2 高误、漏诊率，70% ～ 90% 高死亡率，20% ～ 30% 误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊 过分强调、标准不严—诊断过多 流行病学 发病率 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位 流行病学 临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率25％－30％； 经治疗死亡率可降至2％－8％。 危险因素 PTE的危险因素同VTE,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等(详见表1),常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。 表1　VTE的原发性危险因素 ―――――――――――――――――――――――――― 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210Ａ基因变异 Ⅻ因子缺乏 Ⅴ因子Ｌｅｉｄｅｎ突变(活性蛋白Ｃ抵抗) 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白Ｓ缺乏 蛋白Ｃ缺乏 ―――――――――――――――――――――――――― 危险因素 继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表2)。 表2　VTE的继发性危险因素 ―――――――――――――――――――――――――― 创伤/骨折 血小板异常　 髋部骨折(50%～75%) 克罗恩病(Crohn 病)　 脊髓损伤(50%～100%) 充血性心力衰竭(12%～%) 外科手术后 急性心肌梗死(5%～35%)　 疝修补术(5%) 恶性肿瘤　 腹部大手术(15%～30%) 肿瘤静脉内化疗 冠脉搭桥术(3%～9%) 肥胖 脑卒中(30%～60%) 因各种原因的制动/长期卧床 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 中心静脉插管 口服避孕药 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白血症 妊娠/产褥期 植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄 ―――――――――――――――――――――――――――― 注:括号内数字为该人群中发生ＶＴＥ的百分率 危险因素 上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,VTE的发病率逐渐增高。 临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险因素的病例,应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。 对VTE患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因素,如恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病