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慢性化脓性中耳炎 何俊讲师 [目的要求] 1.掌握临床特点及诊断要点,结合病理掌握分型与临床表现、预后及处理原则。 2.熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状,诊断要点和及时手术治疗的重要性。 3.了解手术方法(乳突凿开术和乳突根治术),了解听力重建术的适应证。 急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周时,病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质,造成不可逆损伤,常合并存在慢性乳突炎,称为慢性化脓性中耳炎。 反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要的临床特点。 病因 1、急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗,或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性,此为常见原因 。 2、咽鼓管功能异常,导致乳突气化不良,可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中,乳突气化不良者居多,但其确切关系尚不清楚 。 病因 3、鼻部或咽部的慢性病变,如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作 。 4、急性传染病,合并有慢性病,或营养不良及贫血等,如猩红热、麻疹、肺结核等,特别是婴幼儿,造成机体抵抗力下降,免疫能力低下,使急性中耳炎易演变为慢性 。 致病菌 常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,绿脓假单胞菌,以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。值得注意的是: 1.病程较长者,常出现两种以上细菌的混合感染; 2.常见致病菌可因地区不同而异; 3.经过一段时间后致病菌种可发生改变; 4.需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注,个别病例可出现真菌的混合感染。 病理及临床表现 传统上将本病分为三型:单纯型、肉芽骨疡型和胆脂瘤型。 病理及临床表现 1、单纯型:最多见。病理变化主要为鼓室黏膜充血,增厚,圆形细胞侵润;杯状细胞及腺体活跃。 临床特点:间歇性耳流脓、不臭,量多少不等;鼓膜穿孔位于紧张部,中央性穿孔;轻度传导性聋;CT无肉芽及胆脂瘤。 病理及临床表现 2、骨疡型:病变超出黏膜组织,多有不同程度听小骨坏死,伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏。听力明显下降,有时可伴有头痛和眩晕,小儿患者乳突发育严重受影响,呈硬化型。 临床特点:耳持续性流脓、常带臭味,量不多;鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失;较重的传导性聋;鼓室内有肉芽或息肉形成。CT可见:上鼓室、鼓窦及乳突有软组织阴影和骨质破坏。 病理及临床表现 3、胆脂瘤型:胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳生长堆积成团块,其外层由纤维组织包围,内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶,故称为胆脂瘤,非真性肿瘤。 形成机制:袋状内陷学说,上皮移入学说。 病理及临床表现 (3)胆脂瘤型临床特点:长期耳流脓,脓量多少不等,有时带血丝,有特殊恶臭;鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔;听力损失可轻可重,晚期可为混合性聋或感音神经性聋;鼓室内可见灰白色鳞屑状或豆渣样物。 CT:上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏,边缘多硬化浓密、整齐。 鉴别诊断 1、中耳癌:多为鳞癌,好发于中年以上患者。耳内有血性分泌物及肉芽,伴有耳痛,可出现同侧周围性面瘫及张口困难,晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经症状。患者有长期的耳流脓史。检查见外耳道或鼓室内有新生物,触之易出血。CT可见骨折破坏。病检可确诊。 鉴别诊断 结核性中耳乳突炎:常继发于肺结核或其他部位的结核病变。起病隐袭,多无耳痛,脓稀而有臭味,听力下降明显。检查时可见鼓膜水肿苍白,有时见苍白色息肉样组织,可有多个穿孔。病变发展可使骨部外耳道形成肉芽,或乳突部出现瘘管,成人常出现面瘫,小儿可有颈淋巴结肿大。X线片显示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成。脓液涂片或培养可找到结核杆菌。如有肉芽可取之做病理切片检查,可显示典型的结核病变。 治疗 原则:消除病因,控制感染,切除病灶,通畅引流,以及尽可能恢复听觉 。 (1)病因治疗:及时治愈急性化脓性中耳炎,促使鼓膜愈合;积极治疗上呼吸道疾病。 治疗 (2)局部治疗:包括药物治疗和手术治疗。 a.单纯型:局部用药为主。 b.骨疡型: 引流通畅者,局部用药为主,定期复查;引流不畅或疑有并发症者,须行乳突根治手术。 c.胆脂瘤型:尽早行乳突根治术,清除病灶,预防并发症。 2004年5月,在西安全国中耳炎会议上,讨论提出了我国中耳炎手术的分型,即将中耳炎手术分为鼓室成形术、乳突病变切除术、乳突病变切除加鼓室成形术三种类型。其中鼓室成型术是以重建中耳传音结构以提高听力的手术,而乳突病变切除术是以清除中耳、乳突病灶为目的的手术。 乳突根治手术目的 1、彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤,肉芽、息肉以及有病变的骨质和黏膜等;2、重建听力,术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构,如听小骨,残留鼓膜、咽鼓管黏膜,乃至完整的外耳道及鼓沟等,并在此基础上一期或二期重建听力。3、力求干耳;4、防止耳源性颅内外并发症的发生。 乳突根治手
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