双胎妊娠临床的处理指南(第一部分)tgz.pptx

POWERPOINT TEMPLATE 2017-5-28 段涛， 上海同济大学附属第一妇婴保健院产科， Email： tduan@ 双胎妊娠 1.双胎妊娠临床处理指南（第一部分）双胎妊娠的孕期监护及处理 2.双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治 本指南分为 3部分： 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、 妊娠期监护、 早产预防及分娩方式的选择； 第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理； 第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 定义 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿，称多胎妊娠。其中以双胎妊娠最多见。 双胎妊娠：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异。 多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率增高，属于高危妊娠范畴，临床上应以重视。 双胎的类型及特点 1、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎（dizygotic twin）。双卵双胎约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，但指纹、外貌、精神类型等多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。 2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎（monozygotic twin）。单卵双胎约占双胎妊娠30%.形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及外貌等相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下述4种类型。　　 单卵双胎4种类型 （1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑椹期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。两个羊膜囊之间，隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个。此种类型约占单卵双胎的30%. （2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，此种类型约占单卵双胎的68%. （3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%～2%. （4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿（Conjoined twins），极罕见。约占1/1500。 双卵双胎 由两个卵子分别受精形成 单卵双胎4种类型 由一个受精卵分裂形成 单卵双胎 桑椹期受精后第2～3日 （早期囊胚） 18～36% 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA) 受精后第4～8日 （晚期囊胚） 66% 单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA) 受精后第9～13日 （羊膜囊形成后） 1% 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA) 联体双胎 受精第13日后（原始胚盘形成后） 一、 双胎绒毛膜性的判断 问题1： 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ [专家观点或推荐] （1） 妊娠早、 中期 （妊娠 6~14周）超声检查发现为双胎妊娠时， 应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等级 B）。 （2）如果判断绒毛膜性有困难时， 需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级E）。 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎； 而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同， 分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎； 若分裂发生的更晚， 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、 甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎， 而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。 单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症， 如双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、 双胎动脉反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS）及双胎选择性生长不一致等， 且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点， 如果其中之一发生胎死宫内， 对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。因此， 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。 在妊娠 6~9 周， 可通过孕囊数目判断绒毛膜性[8]。 妊娠 10~14 周， 可以通过双胎间的羊膜与胎盘交