第一章 心力衰竭处理.pdf

2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 前言 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左 心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急 性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因 使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的 临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性 心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰 基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。 急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床 研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前 瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或 专家意见，缺少充分的证据支持；（2 ）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的 流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是 心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。鉴于上述理由，中华医 学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病 急重症临床处理的水平。 中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指 南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。新技术、新方法，借鉴国外主要心血 管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2 ）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以 及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识， 使其负荷我国国情；（3 ）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文 件。 本指南按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。 推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效：Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议， 其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无 效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证 据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。 急性心衰的流行病学 美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次。急性心衰患者中约15～20 ％为 首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。晚近， 随慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，业已成为心衰患者住院的 主因，每年心衰的总发病率为0.23 ％～0.27 ％。急性心衰预后很差，住院病死率为3 ％，60d病死 率为9.6 ％，3年和5年病死率分别高达30 ％和60 ％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。 急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30 ％。 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约 占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7 ％，平均年龄为63～67岁，60岁以上者 超过60 ％；平均住院时间分别为35.1 、31.6和21.8d 。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病 和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0 ％增至45.6 ％和12.9％，而 风湿性心脏病则从34.4 ％降至18.6％；入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5 ％～43.7 ％）。此种 住院患者基本为慢性心衰的急性加重。 急性心衰的病因和病理生理学机制 一、急性左心衰竭的常见病因 1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心急坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心 绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；（2 ）急性重症心肌炎；（3 ）围生期心肌 病；（4 ）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性 心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（