多器官功能障碍综合征（副本）.doc

多器官功能障碍综合征 (MODS) MODS概述 是近代危重症医学研究难点。ICU内导致患者死亡最主要的原因之一 。病因复杂、防治困难、死亡率高。不是独立疾病或单一脏器的功能障碍. 涉及多器官病理生理变化的复杂的综合征。 多器官功能障碍综合征（MODS）--机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综合征. MODS发病基础是全身炎症反应综合征 病因：严重感染 各种休克 严重创伤 大面积深部烧伤 大手术致失血、缺水 合并脏器坏死及感染的急腹症 急性坏死性胰腺炎。心肺复苏术后; 挤压综合征. 急性药物或毒物中毒。诊疗失误 大量输血输液，机械通气 诱发MODS的危险因素 复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 高龄 大量反复输库血 创伤严重度评分≥25分 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素 恶性肿瘤 抑制胃酸药物 高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症 发病机理：MODS发病机制复杂,涉及神经、体液、内分泌和免疫等。 目前MODS的确切发病机制不明确 炎症反应失控学说 微循环障碍缺血再灌注”损伤学说 胃肠道损伤学说 炎症反应学说 MODS发病基础全身炎症反应综合征。正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复,具有保护性作用。保护性炎症反应异常放大或失控时，对机体从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。 感染、创伤等是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是MODS的根本原因。 全身炎症反应综合征(SIRS)  概念：因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应综合征。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥，引起全身性炎症反应，造成广泛的组织破坏，导致MODS。SIRS主要病理生理变化高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放→多器官系统功能不全 炎性细胞活化（中性粒细胞、淋巴细胞单核细胞等），释放生物活性物质：肿瘤坏死因子、白细胞介素血小板活化因子、集落刺激因子等 代偿性抗炎症反应综合征CAIS ; 感染、创伤等引起SIRS同时，机体也产生内源性抗炎物质下 调促炎症反应。这些物质的失控性释放称为代偿性抗炎症反 应综合征。引起机体免疫功能瘫痪。 抗炎介质：转化生长因子β、集落刺激因子IL-4IL-10、IL-.13、下调促炎反应，控制炎症的过度发展。 CARS与SIRS保持平衡，内环境得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦发生SIRS和CARS失衡，将引起内环境失去稳定性，导致组织器官损伤，发生MODS。 大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，内源性抗炎介质释放过多免疫瘫痪 SIRS和CARS失衡导致MODS可分为3个阶段 局限性炎症反应阶段：诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物清除和组织修复，对机体发挥保护性作用； 有限全身炎症反应阶段：少量炎症介质进入循环诱导SIRS，同时，由于内源性抗炎介质释放增加导致CARS，使SIRS与CARS处于平衡状态，炎症反应仍属生理性，目的在于增强局部防御作用； SIRS和CARS失衡阶段：表现为两个极端， 一个大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，导致SIRS； 一个极端是内源性抗炎介质释放过多而导致CARS。 肠道动力学说 肠道是机体最大的细菌和毒素库。肠道可能是MODS患者菌血症的来源。 严重创伤、休克、缺血－再灌注损伤、外科手术应激等均可导致肠粘膜屏障功能破坏，导致肠道的细菌和毒素的移位，激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与MODS的发病。导致炎症反应持续发展，最终引起细胞损伤和器官功能障碍。 缺血－再灌注损伤假说 它强调各种休克微循环障碍若持续发展，都能造成生命器官血管内皮细胞和器官实质细胞缺血、缺氧和功能障碍。各种损伤导致休克引起的器官缺血和再灌注的过程是MODS 发生的基本环节。 炎症细胞激活和炎症介质的异常释放，组织缺氧，肠道屏障功能破坏、细菌和（或）毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了MODS的炎症反应失控的3个互相重叠的发病机制学说——炎症反应学说、缺血－再灌注损伤、自由基学说和肠道动力学说 临床特征 循环不稳：多种炎性介质对心血管系统作用。病程的早、中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心输出量增加，外周阻力下降，造成休克而需要用升压药来维持血压。 高代谢 全身感染和MODS通常伴有严重营养不良全身氧耗量和能量消耗增加 （1）持续性的高代谢 代谢率可达到正常的1.5倍以上 （2）耗能途径异常：蛋白分解增加，负氮平衡，O2消耗增加，CO2产生增加； （3）对外源性营养物质反应差 ；补