第一章 心内科诊疗指南--技术操作规范.doc

心内科诊疗指南和技术操作规范 心内科编 目 录 第一部分 心内科诊疗指南 第一章 心脏瓣膜病 第一节 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病 高血压病 心力衰竭 心绞痛 急性心肌梗死 心律失常 第一节 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界处性心律失常 常用抗心律失常药物（静脉用药） 心源性休克 心脏骤停与心脏性猝死 第二部分 技术操作规范 常规心电图 动态心电图 动态血压监测 心电监测 心电图药物试验 临时静脉起搏 心脏电复律及电除颤 心包穿刺术 第一部分 心内科诊疗指南 第一章 心脏瓣膜病 心脏的瓣膜、瓣环及其瓣下结构由于炎症、变性、先天发育异常等多种原因，导致其形态或功能障碍而引起的心脏疾病。畸形或功能异常的心脏瓣膜足以引起血流动力学障碍，日久最终引起心功能不全。 第一节 二尖瓣狭窄 【诊断】 临床表现： 二尖瓣狭窄按照其病理生理的不同阶段，可出现不同的症状和体征。 1．症状 (1)、呼吸困难：可出现程度不等的呼吸困难，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 (2)、咯血：多见于中重度二尖瓣狭窄患者，由肺动脉高压引起。 (3)、咳嗽：多为干咳，易发生在夜间或劳动后，因静脉回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。 (4)、其它症状：如心悸多因快速房颤所致，乏力则因心搏量减少．胸痛状如心绞痛，但持续时间较长，多见于肺动脉高压者，可能与肺动脉感觉纤维受激惹有关。当有心功能不全时则出现浮肿、腹胀等症状。 2．体征： 。 (1)、限局于心尖部的舒张中晚期杂音，隆隆样递增型，持续至第一心音。 (2)、心尖部第一心音增强亢进，呈拍击样，增强的第一心音具有诊断意义。 (3)、可听到二尖瓣开放性拍击音。 (4)、肺动脉瓣第二心音亢进并分裂是肺动脉高压所致。 (5)、Gramham—SteI杂音。 3．辅助检查 (1)、心电图：中重度狭窄时左心房扩大而出现增宽呈双峰的P波，所谓二尖瓣型P波；肺动脉高压形成后有右心室肥大、电轴右偏图形；心房颤动也常见于本病。 (2)、X线检查：正位片心影呈梨状即所谓“二尖瓣型心”，肺淤血征；右前斜位时可见扩张的左心房压迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左侧支气管抬高。 (3)、超声心动图检查对了解二尖瓣有重要价值，可清晰反映狭窄的二尖瓣及其附着装置的解剖学形态，临床上常依此确定手术方式。M型超声心动图可见二尖瓣前叶EF斜率明显降低，常50mm／s，EA呈一平段状即城垛样改变；二尖瓣前叶CE幅度降低；心电图Q波与二尖瓣前C点间期延长；前后瓣在舒张期呈同向运动与正常人呈异向运动不同；E间距缩小表示舒张期瓣膜开放最大距离因狭窄而变小；左心房、右心室扩大，肺动脉增宽。二维超声心动图示：①心前区左室长轴切面可清晰观察到二尖瓣叶变厚，回声增强活动受限，瓣尖呈结节状。舒张期前后瓣尖不能分开，并瓣体部可呈“气球样”凸向左室流出道提示瓣叶弹性尚好，狭窄程度也较轻。左室长轴切面尚可见到扩大的左心房，其大小与狭窄程度成正相关；②心前区二尖瓣水平短轴切面可观察瓣口边缘状态及其交界处融合程度；③剑突下四腔切面除观察二尖瓣受累程度外还可测量各房室腔的大小。多谱勒超声心动图可评估跨瓣压差及狭窄的程度。经食道超声心动图则可精确观察瓣膜及其附属装置的病变形态及心房内有无血栓。 4．合并症 (1)心律失常：二尖瓣狭窄时可合并各种心律失常，其中以心房颤动最为多见。 (2)急性肺水肿：是二尖瓣狭窄患者易发生的较严重的合并症，多见于中、重度狭窄，常因剧烈体力劳动，过度情绪激动，妊娠、分娩，快速心房颤动等诱发，病情急，救治较难，病死率亦较高。 (3)充血性心力衰竭。 (4)血栓栓塞。 (5)感染性心内膜炎：多见于狭窄不严重而炎症尚未静止者，瓣膜增厚、变形、狭窄严重且合并心房颤动时反而少见。 【治疗】 1．内科治疗： (1)、预防风湿热复发，苄星青霉素G120万μ.im，q4w。 (2)、预防感染性心内膜炎。 (3)、无症状者避免剧烈体力活动、定期复查。 (4)、心力衰竭的治疗(见心衰部分)。 (5)、心房纤颤的治疗：阵发性房颤可用药物复律或电复律(见心律失常部分)，持续性房颤，用地高辛0.125～0.25mg qd控制心率，华法令3mg qd可有效预防左房血栓 形成。 ， (6)、有栓塞史及超声见左房血栓者，长期抗凝治疗(同上)。 (7)、其它并发症治疗：如控制心律失常、心绞痛、治疗大咯血等。 2．介入治疗：对于瓣膜弹性尚好，无明显钙化者可行经皮球囊