第一章 心脏钝性损伤.ppt

钝性心脏损伤可发生 心脏挫伤 冠状动脉损伤 心包破裂 心脏裂伤 室间隔破裂 瓣膜撕裂 腱索断裂 发生率 心脏位于胸腔内，与头和四肢相比，胸腔因解剖位置比较特殊而损伤率较低，心脏损伤则更少。 发病原因 1.直接暴力：如汽车事故（约占77%）、运动伤、坠落伤等，致伤力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱之间的心脏受到挤压。 2.突然加速或减速：使悬垂于胸腔的心脏被撞击受伤。 3.爆裂伤：胸部受暴力冲撞，胸腔内压力突然升高。 4.间接暴力：腹部及下肢的严重挤压伤，使血管内静水压升高，再加上腹腔内脏器上移，膈肌升高，胸腔内压力被骤然增加。 5.医源性损伤：心内手术、体外心脏按压、球囊扩张术等。 心 肌 挫 伤 汽车事故所致心脏挫伤的发生率可高达16—17%，挫伤范围小、程度轻者，可毫无症状或症状轻微；挫伤范围广、深度累及心壁全层者，出现心前区疼痛，可伴有心悸呼吸困难等。 诊断可选下列检查方法： 1.心电图检查：60%重度闭合性气胸损伤者均有窦性心动过速、房性或室性过早搏动等传导异常，也可出现类似心肌缺血或梗死的ST段抬高，T波低平或倒置。 2.血清酶学检查：CPK—MB（肌酸磷酸激酶—MB同工酶）多在心肌挫伤后6—24小时达到高峰，连续每6-8小时测定一次，若发现酶学水平升高超过5%时可诊断。 3.2o1铊单光子放射计算机断层照相术：显示心肌缺血区，能预测有无并发严重心律失常的危险，若显影阳性，应对病人严密监测72小时。 4.二维超声心动图：能识别挫伤部位的心壁运动障碍区，检测心腔内腹壁血栓和心壁内血肿，了解瓣膜或腱索乳头肌的断裂情况及心包积液，并可评价心脏功能。 5.心导管检查和心室造影术：可监测心肌运动情况、间隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。 6. 111铟抗肌凝蛋白闪烁照相术：检查和诊断创伤性心肌挫伤确诊率很高。其原理为心肌挫伤时肌细胞膜遭受破坏，肌凝蛋白暴露，注入标记单克隆抗体得以与之紧密附着，成像效果清晰，有很高的临床应用价值。 治 疗 实验室研究和临床观察证实，心肌损伤病人易发生致命性心律失常，且有隐匿致伤后2—3天才开始发作的特点。因此，患者应卧床休息观察，2-4周。前72小时用Holter心电图监测，随时处理室性或室上性心律失常。 治疗包括迅速纠正缺氧、低血压及低血容量。有心包腔积血造成心脏压塞着，应行信报穿刺抽液或行剑突下心包开窗引流术。对有活动性出血者，应及早开胸探查，以解除心脏压迫和止血。若仍有顽固性心源性休克者，应用主动脉内球囊反博常可收到良好效果。 心包破裂 1939年前，文献记载的创伤性心包破裂均为时间资料，至1983年其死亡率仍高达30%。 创伤性心包破裂可分为两类： 1.隔心包破裂。 2.胸膜心包破裂。 心包破裂的临床表现极不一致，早期诊断时应注意分析和发绀和CVP升高的原因和意义。有时可出现心音遥远、心影扩大或气体阴影以及心包穿刺抽得积血等心包填塞的表现。 本病采用保守疗法效果不佳，补液仅暂时改善病情。若心包裂口长达8cm—12cm时，可致心脏脱出移位进入胸腔。此时心脏被心包裂缘嵌闭压迫，可致病人猝死。 因此病人伤后若出现严重血流动力学紊乱，应紧急剖胸探查，全面检视并处理可能存在的心脏损伤。然后缝合心包裂口。对较晚期病人可用Teylon或Dacronym片修补心包裂口，然后置入大孔径引流管充分引流纵膈。 冠状动脉损伤 左冠状动脉前降支较易受损，往往为合并伤，即同时有心包和心肌的损伤。 冠状动脉损伤 临床表现与冠状动脉受损部位有关，小分支损伤可无症状，亦无明显的心电图改变，大分支或主干损伤表现为急性心肌梗死或心脏压塞 冠状动脉损伤 治疗原则：常需手术治疗 心脏裂伤 300多年前就有钝性损伤引起心脏破裂的记载，多数病人在伤后迅速死亡。 Pevec报道尸检组四个心腔破裂的发生率相近，而存活组（65例）中则见心房破裂多于心室破裂，右心破裂多见于左心破裂。 其发生率分别为：RA44.6%，LA21.5%，RV16.9%，LV10.8%，多心腔破裂仅占6.2%。破裂多发生于心耳和心尖等薄弱处。 遇到下列情况是应高度怀疑心脏破裂 1.严重低血压、低血容量与所见损伤程度不符。 2.病人对扩容补液冲击疗法等无明显反应。 3.胸管引流提示有活动性出血。 4.有代谢性酸中毒的表现。 5.CVP升高（＞20cmH2O）、奇脉、发绀以及面部、四肢和上胸部充血。 6.病人意识模糊或昏迷。 7.胸片显示心影扩大、纵膈增宽或存在血胸。 一旦确诊应尽快手术，超过伤后12小时手术者效果不佳。 资料表明，不少创伤性心脏劈裂病人伤后可存活30分钟或1小时。因此，现场救护、迅速转运以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽视的重要环节。 室间隔破裂 1847年Heweet尸检