肝硬化低钠血症及Vaptan(向慧玲2009).doc

肝硬化低钠血症与Vaptans 向慧玲　天津市的三中心医院消化内科 摘要：低钠血症是晚期肝硬化最常见的并发症之一。肝硬化低钠血症主要包括截然不同的两种类型：低血容量性低钠血症和高血容量性低钠血症即稀释性低钠血症。前者以低血钠、低血容量、脱水及肾前性肾功能不全为特征，不伴有浮肿和腹水，治疗上以扩容，补充电解质为主；而后者主要与有效血循环相对不足，稀释性低血钠，伴有浮肿和腹水为特征。低钠血症与肝硬化的各种并发症及预后密切相关，并且与肝移植术后近期死亡率相关。目前临床上常用的治疗包括限制摄入量，利尿剂，补充高张盐水及补充白蛋白等血液制品等，但疗效不能令人满意。随着精氨酸加压素受体拮抗剂（vaptans）的出现，低钠血症的质量出现了一个飞跃。Vaptans是一类选择性非肽类血管加压素（AVP ）V2受体通过抑制肾管水的吸收，（水利尿）不伴电解质排泄增加。大量的临床试验表明短期应用VVaptans 低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症之一。尽管在50多年前就有学者提出低钠血症的概念[1]，但低钠血症的临床意义一直被临床医生忽略。十九世纪70到80年间，对低钠血症的研究得到一定发展，发现低钠血症与肝硬化预后密切相关[2]。近年来的研究还表明，低钠血症是肝移植预后的一个重要指标[3-7]。随着精氨酸加压素受体拮抗剂（vaptans）的出现，低钠血症再一次引起了肝病学者的重视。Vaptans是一类选择性非肽类血管加压素（AVP ）V2受体通过受体抑制肾管水的吸收，达到（水利尿）不伴电解质排泄增加。V130 mmol/ L ,血浆渗透压低于280 mmol/ L ,可伴或不伴有细胞外液容量的改变[9]。,肝硬化腹水患者并发低钠血症的比例在50 %～60 %[10] ,国外报道的比例在30%左右[11] 。 低钠血症的临床类型 肝硬化低钠血症可分为两大类[6]。1.低血容量性低钠血症。这部分患者低钠血症的发生与细胞外液的大量丢失有关，或因使用利尿剂造成细胞外液从肾脏大量丢失，或因呕吐腹泻等从胃肠道丢失，水和钠的同时丧失导致血容量绝对减低和低钠血症。这类低钠血症以低血钠、低血容量、脱水及肾前性肾功能不全为特征，不伴有浮肿和腹水。这类低钠血症患者由于血浆渗透压迅速下降导致脑功能障碍容易继发肝性脑病。2.高容量性低钠血症或稀释性低钠血症。这部分患者低钠血症的发生与肝硬化高动力循环及体液的再分配有关，有效血循环不足导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，引起肾脏对水的重吸收超过钠的重吸收造成稀释性低钠血症[12]。这类低钠血症，由于体内细胞外液绝对增多，在出现低钠血症的同时常合并浮肿和腹水。以下重点讲述稀释性低钠血症。 肝硬化稀释性低钠血症的发病机理 正常人通过位于下丘脑的渗透压感受器来调节全身体液的平衡。肝硬化时肝功能受损，肝脏对雌激素、抗利尿剂激素和醛固酮灭活减少,致肾脏对水的重吸收超过钠的重吸收；严重肝硬化时,由于内脏循环血管持续扩张,导致有效血容量不足,刺激垂体神经部血管加压素持续高分泌,肾脏自由水清除障碍,最终导致机体内总水量严重潴留,而钠的潴留相对不足,临床表现为稀释性低钠血症[12]。 脑组织对低钠血症的反应 血钠浓度升高时，血浆渗透压升高，水从细胞内向细胞外移动，导致细胞脱水和皱缩。反之，当血钠浓度降低时，水从细胞外向细胞内移动，引起细胞水肿[13]。当脑细胞水肿时，由于受到颅骨容量的限制，脑组织将启动自身的调节机制来防止颅内容量的进一步增加，脑细胞将会适应性的排出细胞内溶质，使得细胞内渗透压下降，从而限制脑水肿的进一步发展。首先，通常在低钠血症发生的24小时内，脑组织排出细胞内的K离子以降低细胞内渗透压；随后，随着脑水肿进一步加剧，细胞内的低分子有机溶质如肌醇、谷氨酰胺、胆碱及牛磺酸等被排出细胞外以有效调节细胞内渗透压避免脑水肿进展过快[14-15]。这种调节机制的效能与低钠血症进展的速度和严重程度密切相关。脑组织对慢性低钠血症的适应性明显高于急性低钠血症。肝硬化患者脑组织对低钠血症的适应机制类似。 低钠血症对脑组织的损伤还见于低钠血症恢复过程。随着血钠浓度的逐渐纠正，脑细胞内电解质和渗透压也逐渐恢复，电解质恢复较快，渗透压恢复相对较慢，低钠血症持时越长，渗透压恢复越慢[16]。如果低钠血症纠正过快，脑细胞难以适应细胞外液渗透压的快速变化，从而发生脱髓鞘反应，即渗透性脱髓鞘综合征[16，17]。 低钠血症的临床意义 目前临床上根据患者血钠水平将肝硬化腹水低钠血症分为轻、中、重3 级,即125～130 mmol/ L 为轻度,120～125 mmol/ L (包含125 mmol/ L) 为中度, ≤120 mmol/ L 为重度。然而,肝硬化腹水患者低钠血症的临床表现往往缺乏特异性,并易为原