肾上腺外科疾病的诊断与治疗进展.doc

肾上腺外科疾病的诊断和治疗进展 夏 溟 北京协和医院 泌尿外科 中国医学科学院 中国协和医科大学 一、肾上腺疾病的分类和特点 肾上腺外科疾病从解剖上分类分为肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质疾病,从功能上分类分为功能性疾病和非功能性疾病。1981年提出了“亚临床柯兴综合征”的概念，用来描述偶发瘤中有自发分泌皮质醇的皮质腺瘤而没有典型高皮质醇血症的症状和体征的患者。亚临床柯兴综合征的发病率约为5%~10% . 因此,值得一提的是有些非功能性肾上腺疾病实际上在临床上表现为低功能或非典型临床表现。不仅肾上腺皮质可发生肿瘤或增生，而且肾上腺髓质亦可发生肿瘤或增生。肾上腺疾病的临床表现呈现多样化。肾上腺肿瘤绝大多数为良性。 肾上腺皮质疾病：柯兴氏综合症、Conn氏综合症、肾上腺皮质非功能性肿瘤或癌 以及肾上腺皮质间叶性肿瘤，如髓样脂肪瘤、血管瘤等。 肾上腺髓质疾病： 肾上腺髓质来自神经嵴干细胞，后又分化为交感神经母细胞、节母细胞、嗜铬母细胞，最后发育成熟为嗜铬细胞。因此，当发生肿瘤时，可相应形成神经母细胞瘤、神经节细胞瘤或嗜铬细胞瘤。当然，肾上腺髓质细胞亦可发生增生。 肾上腺转移瘤 肾上腺转移瘤比原发肾上腺癌更为常见。尸检发现肾上腺转移癌占27%。最容易转移到肾上腺的肿瘤包括黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾细胞癌。其他肿瘤还有对侧肾上腺癌，膀胱癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌、胰腺癌、前列腺癌、胃癌和子宫癌症。据统计，肾上腺在肿瘤血行转移的好发部位占据第四位，仅次于肺、肝和骨骼。转移灶一般较小，直径多在1~3cm，CT扫描见病灶密度均匀，边界清楚，圆形或椭圆形多见。增强扫描可有中度强化或环形增强。仅从CT形态上常与原发肾上腺皮质癌鉴别困难，更多依赖病史和实验室检查。一般认为转移癌极少钙化，且约50%为双侧性。在已知原发癌并发现双侧肾上腺肿块时，多可排除原发皮质癌的诊断。在无其他佐证的情况下，由于肾上腺转移癌的发生率高于原发癌，应首先考虑肾上腺转移癌的可能。可行B超或CT导向穿刺活检，其阳性预测值达100%，诊断准确率为80~100%。此外MRI、PET在鉴别转移癌方面均有较高价值。总体说来，肾上腺病变是弥漫性肿瘤转移疾病的临床表现的一部分。肾上腺功能不全也可能出现。 肾上腺肿物的其他原因 良性无功能肿瘤的其他罕见原因包括肾上腺脂肪瘤、淀粉样变、肾上腺囊肿、肾上腺出血血肿、血管平滑肌脂肪瘤、神经节瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤和肉芽肿。恶性无功能肿瘤的其他罕见原因包括神经节神经母细胞瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤、淋巴管瘤、脂肪肉瘤、恶性施旺细胞瘤。 二、肾上腺疾病的诊断原则与方法 肾上腺功能性疾病的临床表现特点是导致人体内分泌功能失常、水电解质异常、高血压、临床表现多样化。随着近年来医学影像学的迅速发展，对一些肾上腺非功能性疾病往往可通过影像学检查偶然发现，临床上对偶然发现的肾上腺肿瘤，又称肾上腺偶发瘤。因此，要早期诊断肾上腺疾病必须敏锐地观察到患者的异常内分泌改变、水电解质异常及血压变化情况。对肾上腺非功能性疾病首先要排除其存在功能的可能性，重视其影像学检查特点如肿瘤的大小、密度、位置及肿瘤边缘界线等情况。总之，肾上腺疾病应从两方面描述：一是功能状态，通过病史、体格检查和激素水平测定来衡量；另一方面是恶性程度，可通过影像学表现和肿物大小评估。很多最后确诊为肾上腺病变的患者起初都是以肾上腺以外的症状为主诉的，比如腰痛或非特异性的腹痛等。但是很多病变可以出现轻微的激素过量的症状，比如全身性肥胖、高血压、糖耐量异常或抑郁。还有，某些遗传性综合症也会出现肾上腺病变，例如多发性内分泌肿瘤（MEN）1型和2型、von Hippel-Lindau 综合症、神经纤维瘤病、Bechwith-Wiedemann 综合症，以及先天性肾上腺增生。具体地说,对肾上腺疾病的诊断原则包括定性、定因和定位诊断三个方面。其诊断方法分述如下： 肾上腺疾病定性诊断的方法 (1) 临床表现 肾上腺组织学分皮质和髓质，从外向内可将皮质分为球状带、束状带和网状带。肾上腺皮质主要分泌糖皮质激素、盐皮质激素和性激素，而肾上腺髓质主要合成和分泌儿茶酚胺。肾上腺皮质分泌的激素主要对人体糖、脂肪、蛋白质代谢及水电解质代谢产生影响。肾上腺髓质分泌的激素主要对人体心血管系统影响较大，提高基础代谢率。因此，通过患者的临床表现可初步判断患者是肾上腺皮质疾病或髓质疾病。 一般来说，患者的年龄、性别、体重、体形、血压、女性的月经规律性改变、男性性功能改变、外生殖器及性征异常、心血管功能异常、视力改变、力乏、夜尿增多现象，常常是我们发现肾上腺疾病的线索。尤其对于四十五岁以下的患者，出现上述异常表现，更应该怀疑存在肾上腺疾病。 (2) 实验室肾上腺功能检查 目的是激素测定包括肾上腺皮质和髓质功能