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姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族 所学系、 专 业 医 学 学 历 取得医学 学历时间 身份证 号 码 家庭地址及邮政编码 申请级别 申请类别 试用机构名称、地址、邮编及登记号 试用时间 (年、月、日) 试用期 岗位类别 试用期 岗位专业 试用期间 工作的基 本情况 试用期满 一年的考 核情况 试用机构法人 试用机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 备注 附件2 助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明 姓名 性 别 出生年月 民族 所学系、专业 医学学历 取得医学学历时间 身份证号码 家庭地址、邮编 申请级别 申请类别 所在机构名称、地址、邮编及登记号 取得助理医师执业证书时间、执业时间 （年、月、日） 执业岗位类别 执业岗位专业 执业期间工作的 基本情况 执业机构的 考核情况 机构法人 公 章 （负责人）签字： 年 月 日 备注 注：本表由助理医师执业所在机构填写。