深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱.ppt

穿刺步骤（seldinger法） 消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 穿刺路径，保持负压 进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 外套管，捻转前进，扩管有度 d. 沿导丝置导管 封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推,再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴 置管深度 男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm 左侧10cm，右侧13~15cm 过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置主动脉弓水平 并发症---- 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎。 并发症---- 气胸 大多因进针部位较低或进针过深 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症---- 气栓 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断 处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策 并发症----神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。 特点 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路 锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图 锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图 * * 颈内静脉为胸锁乳突肌所覆盖 Internal jugular 颈内静脉 subclavian 锁骨下静脉 right innominate 右侧无名静脉 Cephalic 头部的 axillary 腋下的 * 锁骨下静脉的解剖 △腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm axillary △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉（internal jugular） △锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。 * 一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg，用这种加压袋，即使把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的肝素液。这是主要的测量方法。 中心静脉置管术 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 并发症 不同穿刺部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 气胸（%） 0.1-0.2 1.5-3.1 - 血胸（%） - 0.4-0.6 - 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34