常见病多发病的调查表.docVIP

关于农村常见病和多发病的问卷调查 性别： 年龄: 职业: 文化程度： 亲爱的乡亲们： 您们好，我们是乐山市精神病医院的医务人员。感谢您百忙之中抽出时间帮助我们完成本次调查。为了更好地了解基层医疗现状，敬请大家积极配合，协助我们完成以下问题。 1.您曾经（或现在）患过以下哪些疾病？ □感冒 □哮喘 □胃病 □鼻炎 □咽炎 □头痛 □痔 疮 □中暑 □糖尿病 □贫血 □痛风 □癌症 □风湿病 □颈椎病 □失眠症 □支气管炎 □腰椎间盘突出症 □冠心病 □高血压 □心绞痛 其他： 2.您觉得你现在的身体健康吗？ □健康 □不健康（为什么 ) 3.您周围常见病或多发病有哪些？ □感冒 □哮喘 □胃病 □鼻炎 □咽炎 □头痛 □痔 疮 □中暑 □糖尿病 □贫血 □痛风 □癌症 □风湿病 □颈椎病 □失眠症 □支气管炎 □腰椎间盘突出症 □冠心病 □高血压 □心绞痛 其他： 4.您家里有常备药品吗？ （□有、□无） 您家的药箱能够应对哪些常见疾病 ? A.感冒 B.发烧 C.中暑 D.肠胃炎 E.拉肚子 F.其他 5.您知道常见疾病如肠道感染较有效的预防方式有什么吗？ A.少吃隔夜隔餐的饭菜 B.保持室内外环境卫生，消灭苍蝇、蟑螂、老鼠等 C.注意个人卫生，常洗手洗澡 D.都可以 E.不知道 6.假如，平时生活中，遇见家人发烧，咳嗽等常见病，您一般的处理方法是什么？ A.马上去正规医院治疗 B.到一些小医院或小诊所治疗 C.自己查相关资料，或打听一下其他患者怎么治，然后去药店买药，自行治疗 D 只要不是太严重，一般不治 7.夏天到了，就您本身而言，容易得哪些疾病？ A.中暑 B.肠胃炎 C.感冒 D.鼻炎 E.其他 8.如果需买药治疗，您受到哪方面的影响较大？ A.亲友推荐 B.营业员推荐 C.自己用后的效果 D.广告宣传 E.其他 9.去医院查病时，您是怎么对待医嘱的？ A认真听从医嘱购买药物 B只是听一听，自己选择购买哪些药物C根本不听 10.您觉得本地区常见病和那些因素有关 A环境卫生 C年龄 D饮食习惯 E运动锻炼 F人口流动 11.您认为平时对常见病的预防知识应该怎么普及？ A.科普讲座 B.志愿者宣传 C.媒体传播 D.自己了解 E.其他 12.您获取常见病的预防知识的渠道是什么？ A.报纸杂志 B.电视 C.网络 D.向人打听 E.其他 13.若社区举办健康方面的讲座，你会对哪些方面感兴趣？ A.常见病的多发时期 B.常见病的症 C.常见病的预防 D.常见病的种类 E.常见病的治疗 F.常见病的紧急处理 G.其他