甘肃省食品生产许可申请书[首次申请、变更(许可事项).doc

甘肃省食品药品监督管理局食品生产许可申请书[首次申请、变更（许可事项）] 食品生产许可申请书 □食品 □食品添加剂 □首次 □变更（许可事项） 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日  声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 法人签名： 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产地址 外设仓库地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 许可事项变更是指生产企业改建、扩建、迁移（含外设仓库）、生产工艺变化、增加食品类别等情况。 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别 名称 产品明细 执行标准 注：申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。 具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》  四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 检验方式 产品检验方式是否委托检验 （是/否）  食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 *1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 *3 出场检验记录管理制度 *4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 注：*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。 食品生产许可其他申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1.营业执照复印件 2.食品生产加工场所及其周围环境平面图 3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图 4.工艺设备布局图 5.食品生产工艺流程图 6.食品生产主要设备、设施清单 7.保证食品安全的规章制度清单 8.产品执行标准（执行企业标准时需提供） 9．生产加工场所（非住宅）所在地有权使用证明材料复印件 10.生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件申请保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品 申请人委托他人办理食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 企业名称 企业法人 日常监管机构 日常监管人员 观察员 联系电话 日常监管机构意见(盖公章) （延续换证时填写此栏） 是否需要现场审查（是/否） （盖公章） 备注： 1、日常监管机构通常为县级含县级以上食品药品监管部门）。 2、食品生产者首次申请的，现场核查时由观察员填写此表并签名确认；食品生产者延续换证的，提交申请前，由企业生产场所所在地县级食品药品监管部门填写此表。 3、观察员对现场审核情况进行监督，审核结束后签字确认。 观察员（签名）： 日期