第八版内科学 第一节 动脉粥样硬化.doc

第一节 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化(atherosderosis)是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。 动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成，atherosclerosis-thrombosis)。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化(arteriolosderosis)和动脉中层硬化(Monckeberg arteriosclerosis)。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。 鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。 [病因和发病情况] 本病病因尚未完全确定，研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素(risk factor)。主要的危险因素如下。 (一)年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低，因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性绝经期后发病率迅速增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。 (二)血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。临床资料表明，动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症。实验动物给予高胆固醇饲料可以引起动脉粥样硬化。近年的研究发现，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C,即β脂蛋白，特别是氧化的低密度脂蛋白)或极低密度脂蛋白(VLDL-C,即前β脂蛋白)增高，相应的载脂蛋白B(apoB)增高；高密度脂蛋白(HDL-C,即α脂蛋白)减低，载脂蛋白A(apoProteinA,apoA)降低都被认为是危险因素。此外，脂蛋白(a)[LP(a)]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL-C增高最受关注。 (三)高血压 临床及尸检资料均表明，高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。可能由于高血压时，动脉壁承受较高的压力，内皮细胞损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞增生，引发动脉粥样硬化。 (四)吸烟 与不吸烟者比较，吸烟者本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。 (五)糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。 (六)肥胖 (六)家族史 家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性血脂异常是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。 其他的危险因素包括：①A型性格者：有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病，可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关； ②口服避孕药。③饮食习惯：进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病。其他还有微量元素摄入量的改变等。 [发病机制] 对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果。 动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期血脂异常等危险因素作用下，LDL-C通过受损的内皮进入管壁内膜，并氧化修饰成低密度脂蛋白胆固醇(ox LDL-C)，对动脉内膜造成进一步损伤，单核细胞和淋巴细胞表面特性发生变化，黏附因子表达增加，黏附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬oxLDL