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直肠癌的靶区勾画精要
直肠癌的靶区勾画 蔡 钢 2012.07 直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点 适应症(一) I期直肠癌局部切除术后,有高复发因素者(术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘),不能耐受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人,可试行术后放疗 临床诊断为II/III期直肠癌,需行术前放疗或术前同步放化疗 根治术后病理诊断为II/III期直肠癌,必须行术后同步放化疗 适应症(二) 局部晚期不可手术切除的直肠癌,必须行术前同步放化疗,大部分病人在放化疗后可接受根治性手术切除 局部区域复发的直肠癌,推荐行同步放化疗,根据治疗情况决定是否可以手术 远处转移:对于病变比较局限的远处转移直肠癌,可以考虑放疗,例如骨转移疼痛、脑转移、腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等 直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点 系统综述 17片文献 定义 盆腔复发部位:直肠系膜区MS;盆腔后区PPS;盆腔侧区LPS;盆腔下区IPS;盆腔前区APS 局部淋巴结部位:直肠系膜淋巴结区MLN;直肠上方淋巴结区ULN;侧方淋巴结区LLN;髂外淋巴结区ELN;腹股沟淋巴结区ILN 我院回顾性分析2000.08—2006.08 直肠癌根治术后 局部复发病例93例 复发部位分布 直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点 主要参考依据 Myerson R, Garofalo M, Naqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830 Roels S, Duthoy W, Haustermans K,et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142 RTOG勾画共识 CTV的靶区勾画 CTVA:髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区 CTVB:髂外淋巴结区 CTVC:腹股沟淋巴结区 肛管癌: CTVA+ CTVB + CTVC 直肠癌: CTVA(大多数情况下) 直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点 推荐俯卧位固定,可采用膀胱充盈状态 基于骨性标志的二位适形,不常规推荐 推荐CT定位下的三维适形放疗 IMRI较常规技术更好地保护小肠、股骨头 (临床研究中) CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大淋巴结上、下2cm 直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆底部 如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵,CTV只需包括提肛肌在内,但有争议,尤其是低位直肠癌和APR术后 骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内,除了提肛肌 如直肠肿瘤明显,累及周围邻近器官T4,边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围 CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱 CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管,尤其是低位直肠癌患者 CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平(大约在骶岬水平) CTV应包括骶前区,骶骨前至少勾画1cm 如小肠在CTV范围内,可无需对CTV作改动 如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官,CTV应包括髂外淋巴结区 直肠腺癌累及肛管时,可包括髂外淋巴结区 直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时,可考虑包括腹股沟淋巴结区 淋巴结区勾画时,包括一般包括髂血管外7-8 mm,但较小的血管、淋巴结,范围更大(1cm),腹股沟区按区域勾画 Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm,包括完整的直肠系膜和骶前区 PTV=CTV+一定的安全边界如1cm,但皮肤应缩进2-5mm 谢 谢! * * 132 (100%) 71 (53.8%) 61 (46.2%) 总计 4 (3.0%) 3 1 腹股沟淋巴结区 2 (1.5%) 1 1 髂外淋巴结区 29 (22.0%) 20 9 髂内淋巴结区 15 (11.4%) 3 12 会阴区 40 (30.3%) 26 14 骶前区 42 (31.8%) 18 24 直肠周围 总计 多部位(例) 单个部位(例)
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