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糖尿病（Diabetis mellitus） 上海瑞金医院内分泌科 糖尿病 定义： 以高血糖为特点的代谢性疾病群 由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起 可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变 可出现急性代谢紊乱 环境、免疫和遗传共同参与 糖尿病的分型 1型糖尿病：占5～10％ 2型糖尿病：占90％ 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 糖尿病分型 1型糖尿病： 自身免疫性 胰岛?细胞受到破坏，胰岛素绝对不足 有多种自身抗体存在 IAA：胰岛素自身抗体 GAD：谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体 糖尿病分型 1型糖尿病： 多于青少年起病 也可发生于任何年龄 慢性过程 可以急性起病 糖尿病分型 特殊类型糖尿病： MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)： 诊断年龄25岁 至少5年内不用胰岛素治疗 无酮症倾向 有一定胰岛素分泌 有3代以上的家族史 有多种基因突变 糖尿病分型 特殊类型糖尿病： 线粒体糖尿病： 母系遗传 神经性耳聋 不典型的2型糖尿病 其他神经、肌肉表现 糖尿病的分型 妊娠糖尿病(GDM): 妊娠期间发生的糖尿病 于分娩后大多恢复正常 1/4的人若干年后可发生糖尿病 24～28周时进行50g葡萄糖筛查试验 1h血糖7.8 mmol/L者行100g糖耐量试验 糖尿病的分期 正常血糖: 空腹血糖(FPG) 6.1mmol/L(110mg/dl) 空腹血糖受损(IFG): 6.1 ? FPG 7.0mmol/L (126mg/dl) 口服糖耐量试验(OGTT， 75g葡萄糖 )2h血糖(2hPG) 7.8mmol/L(140mg/dl) 糖尿病慢性并发症的发病机制 遗传易感性 葡萄糖毒性作用 非酶促糖基化反应 氧化应激 多元醇通路活跃 蛋白激酶C 血脂紊乱 甘油三酯(TG)升高，HDL降低 TG 140 mg/dl; HDL 40 mg/dl LDL升高 小而致密的LDL颗粒增加 糖尿病肾脏病变（Diabetic nephropathy） 病理： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：最常见 渗出性： 糖尿病肾脏病变 分期： I：肾小球高滤过期 II：间隙性白蛋白尿期 III：微量白蛋白尿期：AER 20～200ug/min IV：大量白蛋白尿期：AER 200ug/min，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白 500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退 V：尿毒症期 糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy） 分期： 背景期视网膜病变： I期：微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性渗出 III期：软性渗出 增殖性视网膜病变： IV：形成新生血管 V：机化物增生 VI：视网膜脱离，失明 糖尿病神经病变（Diabetic neropathy） 分类： 周围神经病变： 对称性肢体感觉异常 感觉、运动神经传导速度减慢 自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变 糖尿病足 由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起 表现： 足部疼痛、溃疡 感染、坏疽 Charcot足 实验室检查 尿糖和尿酮体： 不再以尿糖作为监测指标 出现应激时，测定尿酮体 实验室检查 血糖：空腹血糖和餐后2h血糖 糖耐量试验：OGTT 糖基化血红蛋白：HbA1c 反映3个月的平均血糖控制水平 果糖胺： 反映1个月内的血糖控制水平 实验室检查 血浆胰岛素和C肽 血浆胰岛素： 反映胰岛功能的一个指标 C肽：反映内源性胰岛素的产生 鉴别诊断 继发性糖尿病： 肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等 药物影响 糖尿病的防治 预防糖尿病： 改变生活方式： 控制体重、适当运动、平衡膳食 戒烟 糖尿病的治疗 饮食控制 运动 口服降糖药 胰岛素 自我监测血糖 运动疗法 运动的益处： 降低血糖 增强胰岛素敏感性 降低血脂 减轻体重 体育锻炼 运动的选择及次数的建议： 运动项目： 快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。 每星期3至4次，每次至少维持30分钟 磺脲类降糖药 作用机理： 促进胰岛素分泌 可能还有不依赖胰岛素的降糖作用 磺 脲 类 疗效： 大多数2型糖尿病患者开始时有效 空腹和餐后血糖、HbA1c都下降 随着病程延长，疗效渐差 继发性磺脲类失效 副作用：低血糖 磺 脲 类 用法： 餐前30分钟服用 格列齐特或达美康：80～160mg/天 格列吡嗪或美比哒：2.5～20mg/天，瑞怡宁5～10mg/天 格列喹酮：30～180mg/天 双 胍 类 疗效： 降低空腹、餐后血糖和HbA1c 对血脂有利 不增加体重，体重略有下降 副作用：消化道反应 α- 糖苷酶抑制剂 作用机理： 延缓碳水化合物的吸收 增加胰岛素敏感性 用法： 与第一口饭时服用 拜唐平：