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肱骨近端骨折 肱骨近端骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨上端骨骺分离、肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折（fracture of the surgical neek of the humerus）等。 占全身骨折的5％，以肱骨外科颈骨折最多见。老年人发病率和女性病人发病率高。 部分肱骨近端骨折治疗效果欠佳，表现为术后肩关节活动不满意。 主要原因： 1、基本因素：年龄、骨折类型、性别 2、治疗方法、康复训练方法 3、骨折的疼痛 4、关节有脱位 一、解剖生理特点 骨性解剖结构 肌性解剖结构 正常肩关节活动时，肩部肌肉的活动是相互协调，相互作用的。随肩关节的不同位置，肩部肌肉的活动可有相应的改变。 二、损伤机制 （一）传导暴力 多数。 影响因素： 1、年龄。 2、暴力的大小及其在肱骨上的着力点。 3、例地时，身躯的重量和速度。 4、倒地时上臂的位置 外展型骨折：儿童 内收型骨折和粉碎型骨折：成人 （二）肌肉强力收缩 三、临床表现 ? 外伤史。? 肩部疼痛、肿胀、功能障碍。? 活动时疼痛加剧，被动进行局部运动时可有骨擦音(感)， 或可扪及肿物、骨折端粗糙隆突并有剧痛。? 肩部外形异常，如肩部高耸或下沉，异常肿胀，凹陷、方肩和松弛形外观等。? 肥胖患者局部骨性标志常被掩盖。? 患者往往另手抱患手于胸前，避免任何震动和活动。 ? 单纯大结节或小结节骨折，或无移位的骨折，症状可能较轻。? 可合并肩部血管神经损伤，尤多见于盂肱关节前脱位并骨折或单纯肱骨外科颈骨折的病例中，老年患者发生神经损伤的更多。最常见的是腋神经损伤。? 血管损伤最常见的是腋动脉。 四、影像学诊断 主要诊断方法普通X线片：肱骨近端正位、侧位或穿胸位 主要诊断方法普通X线片：肩胛骨正位、侧位和腋窝位 主要诊断方法CT检查及三维重建有很大帮助。 五、分类 常用的是Neer四部分分类法。 “四部分”：肱骨头、大结节、小结节和肱骨近端。 四部分中任何一部分移位超过1cm，或旋转成角超过45°，即为移位骨折。 移位较少，未超过 1cm 和45°者；肱骨近端虽碎成几块，但无移位时，仍应视为一块，作“无移位”骨折看待。 ? 无移位骨折，为一部分骨折；? 四块中的一块相对其他三块发生移位，为两部分骨折；? 四块中有两块相对其他两块的联合体发生移位，且移位的两部分骨折块相互间也发生移位，但肱骨头与关节盂关节不变的骨折为三部分骨折； ? 四个解剖部分两两相互之间均发生移位，肱骨头与关节盂分离为四部分骨折。 I型：不论骨折的位置和数目，各骨折块移位都在1cm 和旋转45°以内。 II型：一处骨折有超过1cm和旋转45°的移位，其余三部份无骨折或虽有骨折，但无显著移位。III型：两部分骨折有明显移位，另两部分无骨折或骨折后仍基本维持对位。IV型：肱骨上端四部分均骨折分离移位，大、小结节骨折移位尤甚。 六、治 疗 （一）治疗目的和目标 恢复解剖关系，促进软组织和骨组织愈合，使肩关节恢复最大功能。 （二）基本治疗原则 1．前臂吊带悬吊、超肩小夹板固定、“∩”形石膏固定。 2．闭合手法整复  3．外展牵引术 ——尺骨鹰嘴牵引术 4．切开复位和内固定。 决定是否进行切开复位和内固定手术治疗的因素很多，包括：骨折移位程度、骨折类型、患者的生理年龄、全身情况和是否能配合术后康复训练、骨的质量、是否有伴发疾病和并发症以及医师本身的手术经验等。 内固定的方法：克氏针、螺钉、骑缝钉、接骨板、髓内钉、外固定架等。最常用的是接骨板内固定，但仍有争议。 手术治疗的基本原则：最简捷的手术途径，最简单的手术方法，最简单的内固定方法，以期较早恢复肩部功能。 （三）各型肱骨上端骨折的治疗方法 1．I型肱骨近端骨折的治疗 (1) I型稳定骨折 肱骨外科颈嵌入骨折，裂缝骨折，大、小结节骨折无移位者，属I型稳定型肱骨近端骨折。 前臂吊带或用弹力袜套、三角巾悬吊。 患肢早期功能活动。 (