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策略性靶向训练技术在脑卒中Pusher征的应用研究 苏久龙 一、定义 倾斜综合征（Pusher syndrome,PS）是脑卒中后发生的一种严重的体位控制障碍，1985年由Davies首先提出，但目前相关的诸多问题并不明确，通常将其定义为左侧或右侧的脑损伤后出现的体位控制障碍，患者坐位或站位时主动将其非瘫痪侧推向瘫痪侧，导致患者失去侧向的姿势平衡。 二 发病率 国外报道其发生率为9.4%-17.4%不等，国内有报道其当地发生率为23% 三、发病机制 Santos-Pontelli应用神经影像学对神经中心PS患者分析，结果显示倾斜行为患者最常见的损害区域为顶叶和丘脑，Baier等采用功能性磁共振对急性单侧脑卒中患者PS、主观视觉垂直的倾斜、单侧忽略进行分析，发现脑岛后部、盖部及颞上回与右侧脑损伤患者PS有关， 这些区域多为多种感觉前庭皮质网络的关键区，而脑岛前部、盖部以及内囊到侧丘脑亦可能与左侧脑损伤患者PS有关，结果显示负责姿势控制系统与前庭信息处理过程可能有关联。Paci等通过对忽略相关现象进行全面评价，认为倾斜行为与忽略之间的联系是肯定的。 四、治疗方法 现阶段PS的治疗方法主要以物理治疗为主，以恢复其直立体位为主，如在坐位和站立位的不同体位时刺激躯干瘫痪侧肌肉，以获得中线站立，Davies的建议是，让患者尽早处于直立体位，并帮助他们步行和上楼梯[10-11]。 其他研究者还提出了一些新的治疗方法：1.视觉反馈：视觉探索周围环境及身体与环境的关系。由于患者视觉未受损，可以利用视觉探索周围的环境，以校正体位。因此，可以利用治疗房间的垂直结构，如门框、窗户、柱子等作为参照物，也可以给予患者的体位的反馈。在患者非瘫痪侧树立一个目标物，比如治疗师的手，让患者向这一侧转移重心，并用手伸向这个目标，使患者达到垂直。同时学习那些在垂直体位完成的动作，并且要求在活动中要注意保持垂直的体位[12]； 2.前庭电刺激治疗：采用电池驱动的直流电刺激器，两个圆形电极外面覆盖浸盐水的海绵，阳极至于脑损害的乳突处，阴极至于对侧的乳突处。前庭刺激治疗初始电流强度阈值的确定:依次应用1.00、1.25、1.50、1.75和2.00mA,共刺激30s,当出现倾斜感觉时，让患者示意，此时的电流强度即为治疗初始阈值。治疗刺激强度从阈值开始，持续20min[13]； 3.步行驱动矫形器:将DOG(Drivne-gait orthosis)步行机器人应用于PS患者的步行训练。训练者在活动平板上进行，患者与减重系统连接后，减重50%，引导患者的腿按预设的速度行走，根据需要，步行的动力完全由机器人提供，活动平板训练强度为2km/h，每天训练1次，每次训练20min[13]。 综上所述，现阶段的各项治疗多数为单一的、被动式的、乏味的，或者需要特定的仪器设备方可完成的，PS患者由于力量的缺失、重心的失衡等往往害怕摔倒，精神过于紧张，在完成各项治疗活动中往往不能发挥其主动参与的意识，影响其治疗效果，本研究拟采用策略性的靶向训练技术，对PS患者存在的临床症状、未能充分发挥患者的主动参与的问题进行针对性康复治疗训练。 五、靶向训练技术 策略性靶向训练技术在脑卒中跌倒的预防中有较好的治疗效果[14]。在治疗PS患者中拟采用认知注意力训练、本体感觉训练、躯干肌的强化训练。脑卒中PS征对患者的运动功能和日常生活能力造成严重的影响，其造成平衡功能的丧失对脑卒中功能障碍的发展具有重要的作用[15]。 躯干肌群的协调性及力量的对称性是维持平衡功能的重要因素，因此可通过躯干的强化运动提高躯干的控制能力、躯干肌群的力量、耐力以及柔韧性，躯干肌群的强化训练是策略性靶向训练技术的基础。 由于脑卒中患者多为中老年人，同时由于卒中对其大脑造成一定的损伤，导致患者的本体感觉变差，所以本体感觉训练是策略性靶向训练技术的核心内容。 随着姿势-认知双任务研究的兴起，越来越多的研究表明，姿势控制并非自动化，姿势的恢复和保持与完成心理任务所需的认知过程相同，同样需要占用认知资源。探讨姿势-认知的相互影响，正成为双任务研究一个新的扩展的领域[14]。 进行认知注意力训练、本体感觉训练、躯干肌的强化训练。 ①认知注意力训练 不同体位采用E-link4000设计游戏活动等（如漏斗街球、猴子摘香蕉）实现患者瘫痪侧与非瘫痪的重心转移； ②本体感觉训练 采用BIODEX平衡训练系统选择posture control 进行侧向平衡训练； ③躯干肌强化训练 早期进行躯干肌的离心、向心性躯干控制训练；选择性的腹肌训练；坐位及站立位下的重心转移训练，早期向非瘫痪侧、后期向瘫痪侧。 谢谢您的聆听！ * *