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熊继柏名医教案 规培十一组：符碧峰;肢体冷热麻木案;辨证：臂痹，脉络不通。 治法：活血通络。补阳还五汤合虫藤饮。 处方：黄芪30克，当归尾10克，赤芍10克，川芎10克，桃仁10克，红花4克，地龙10克，全蝎6克，蜈蚣1支（去头足），僵蚕10克，鸡血藤15克，海风藤10克，桂枝5克，防风10克。15剂，水煎服。;1月27日二诊：服上方后，左手指皮肤紫黑色逐渐转淡，皮色已趋正常，左手指麻木、畏冷及左肩臂疼痛均明显减轻。近日略感头晕，舌苔仍薄白，脉细。病已显减，原方加减再进。 处方：黄芪30克，当归尾10克，赤芍10克，川芎10克，桃仁10克，红花4克，地龙10克，全蝎6克，蜈蚣1支（去头足），僵蚕10克，鸡血藤15克，海风藤10克，防风10克，天麻15克。15剂，水煎服。;2月14日三诊：左手指皮色完全恢复正常，麻木、畏冷及胀痛感完全消失，头晕亦止。舌苔薄白，脉细。现脉络已通，痹阻已去，当调和营卫，以绝后患，拟黄芪桂枝五物汤加减善后。 处方：黄芪30克，桂枝4克，白芍10克，生姜3片，大枣10克，鸡血藤20克。10剂，水煎服。病愈。;评述;《医林改错》提出“痹症有淤血说”，叶天士 对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用 虫类药剔络搜风。分析本案，虽舌脉并无瘀象，但患 者年老体弱，肢体关节屈伸不利、身麻均是其特点， 正虚邪实、经络不通为本病之关键，治当扶正祛邪通 络，以黄芪虫藤饮治之，取黄芪益气通络，虫类药搜 剔经络，鸡血藤、海风藤、僵蚕活血、祛风通络，佐天 麻、防风熄风通络，全方共奏益气祛瘀、舒筋活络之功效，方证合拍，故取良效。;《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼?斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。” 张锡纯《医学衷中参西录》上册：“至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯。爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中全未言脉象何如，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。”;熊教授治疗痹证，尤其强调辨别其病邪性质与病变部位。 痹证的发生。 外因风寒湿邪，侵袭人体，阻滞经络，气血不通，以致痹痛，而风寒湿邪伤人，各有偏胜， 风胜者，疼痛游走不定，称为行痹，当以疏风为主，散寒除湿佐之。以羌活胜湿汤、蠲痹汤、防风汤等； 寒眭者，疼痛剧烈固定，称为痛痹，以散寒为主，疏风除湿佐之，以蠲痹汤、乌头汤等； 湿胜者，痛处酸重麻木，称为着痹，以除湿为主，散寒疏风佐之，选用麻杏苡甘汤合白术附子汤等； 湿与热邪多相互缠绵，故治湿热痹，应清热化湿，使湿热并除，选用加味二妙散、四妙散、宣痹汤等。 《古今医案》日：“湿热与风寒，确乃痹证两大纲。”因此，必须首辨风寒湿痹与湿热痹两大类。再于风寒湿痹中察其偏风、偏寒、偏湿之别。于湿热痹中审其热胜湿胜之差。此乃痹证辨治的关键。;痹证有虚实之分，病发之初，风寒湿热在表，或久痹出现急性发作，治之务在祛邪； 而当痹证日久。反复发作，或有营卫不足，腠理不固，复感外邪，则形成虚实夹杂．治之应当虚实兼顾，攻补兼施，且尤需注意调养肝肾，补益气血。 表现为日久不愈，心悸气短，舌淡苔白，脉细，属气血虚弱者，治以黄芪桂枝五物汤、三痹汤、独活寄生汤，补气养血，祛风散寒； 痹痛日久，体弱、腰酸膝软、头晕耳鸣，舌淡苔白，脉沉细，属肝肾亏虚者，则以四斤丸、金刚丸； 痹阻日久，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结，表现为痛势剧烈，日轻夜重，关节肿大，屈伸不利，患处皮色黯黑，舌质紫，苔白滑腻，脉细或沉有力，治当祛瘀涤痰，通络止痛，主方有身痛逐瘀汤、虫藤饮等。;因邪气壅塞和气血闭阻的部位差异。痛处各有不同； 熊老师善于针对疼痛部位处方用药，颈部胀痛者，主以葛根姜黄散；肩臂、上肢酸胀疼痛，活动不便者，多由风邪侵袭，主以蠲痹汤加减； 颈项引脊背痹痛，多由风寒客于太阳经脉，主以羌活胜湿汤加味；下肢痹痛多由湿热痹阻，主以加味二妙散； 膝部肿痛者，多由风湿或湿热结聚，属风湿者，则用独活寄生汤；属湿热者，则用加味二妙散； 足跟的疼痛，多因肾虚夹湿，则四斤丸合二妙散； 腰部疼痛，转侧不利，属经络气滞，则通气散主之；因湿热阻滞，则四妙散主之；因肝肾亏虚，气血两虚，风寒湿邪外侵，则独活寄生汤主之。 熊教授常言：“病有病所，药有药位，诸如此类，皆当察之。”;谢谢聆听