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三部分内容 市医保新政策 市医保拨款新规定 注意的问题  市医保新政策 一、门诊统筹 旧政策：门诊统筹适用于在职公务员慢性病、退休公务员、企业职工慢性病、企业职工特种病 新政策：全部参保人员 新政策的待遇： 起付标准：900元 起付标准以上至年度限额统筹85% 年度限额：在职职工1500元，退休职工2500元 15种慢性病统筹限额：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑 血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮每人每年2500元。  市医保新政策 二、住院统筹 新政策的待遇： 起付标准：在职职工600元，退休职工500元 在职职工起付标准以上至10万元以下统筹85%，10万元以上年度统筹以下89%；退休职工统筹比例较在职职工提高3%。 使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%，其余的部分在按比例统筹。 年度限额：20万元 市医保拨款新政策 一、门诊 实际拨付门诊医疗费=个人账户支出+应拨付的门诊医疗费-检查扣款 应拨付的门诊医疗费： 实际年门诊医疗费在预算总额指标以内，结余的40%返还；超预算总额指标20%以内，医院负担40%；超预算总额指标20%以上至超预算总额指标40%以内，医院负担60%；超预算总额指标40%以上，医院负担100%； 门诊预算总额 将参保人员分成9类： 1、在职职工 24元/每人，每年 2、退休职工 40元/每人，每年 3、在职慢性病（1500元） 48元/每人，每年 4、在职慢性病（2500元） 64元/每人，每年 5、退休慢性病（1500元） 64元/每人，每年 6、退休慢性病（2500元） 80元/每人，每年 7、在职公务员 40元/每人，每年 8、在职公务员慢性病 104元/每人，每年 9、退休公务员 160元/每人，每年 例1：假如有 1人在职职工门诊统筹1500元 市医保预算拨款24元х12个月=288元 就要有4.2人不使用门诊统筹，医院才能不赔。 例2：假如有1人退休职工门诊统筹2500元 市医保预算拨款40元х12个月=480元 就要有4.2人不使用门诊统筹，医院才能不赔。 例3：假如有 1人在职职工慢性病（1500元）门诊统筹3000元 市医保预算拨款48元х12个月=576元 就要有4.2人不使用门诊统筹，医院才能不赔。 例4：假如有 1人在职职工慢性病（2500元）门诊统筹4000元 市医保预算拨款64元х12个月=768元 就要有4.2人不使用门诊统筹，医院才能不赔。 例5：假如有 1人退休职工慢性病（1500元）门诊统筹4000元 市医保预算拨款64元х12个月=768元 就要有4.2人不使用门诊统筹，医院才能不赔。 市医保拨款新政策 二、住院 实际拨付住院医疗费=应拨付的医疗费-检查扣款 1、人数按照2010年、2011年的平均人数拨付 2、平均数按照2010年、2011年的平均医疗费拨付 注意的问题 门诊外转院：自费窗口交现金 住院药品费占住院医疗费比率 住院检查费占住院医疗费比率 * * * * * * *