继发甲状旁腺功能亢进的治疗.ppt

一、内科治疗 1.控制血磷，维持正常血钙水平：控制高磷血症是防治SHPT的首要环节。 高磷血症的防治 1）高磷血症的原因 ①外源性磷： A、食物中的磷：在食物中分布很广，无论动物性食物或食物性食物，在其细胞中，都含有丰富的磷，动物的乳汁中也含有磷，所以磷是与蛋白质并存的，瘦肉、蛋、奶、动物的肝、肾含量都很高，海带、紫菜、芝麻酱、花生、干豆类、坚果粗粮含磷也较丰富。但粮谷中的磷为植酸磷，不经过加工处理，吸收利用率低。 B、药物所致：应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。 磷的吸收部位在小肠，其中以十二指肠及空肠部位吸收最快，回肠较差。磷的吸收分为通过载体需能的主动吸收和扩散被动吸收两种机制。磷的代谢过程与钙相似，体内的磷平衡取决于体内和体外环境之间磷的交换。磷的主要排泄途径是经肾脏。未经肠道吸收的磷从粪便排出，这部分平均约占机体每日摄磷量的30%，其余70%经由肾以可溶性磷酸盐形式排出，少量也可由汗液排出。 ②内源性磷：残余肾功能下降，排泄减少；继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨病致骨吸收增加，磷从骨骼中释放到细胞外液。磷的摄入过高是最主要因素，透析患者磷的摄入量为0.8-1.0g/Kg/d，(1g蛋白含磷约12-16mg)，使得磷摄入量800-1400mg/d。药物所致：应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。 2）高磷血症的治疗 (1)限制食物中磷的摄入：含磷高的食物：坚果类、海鲜、肉类、奶制品、黄豆、黑豆、饮料等。CKD3-4期的患者血磷4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷5.5mg/dl时，每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。 (2)口服磷接合剂：抑制肠道对磷的吸收，这类药物被要求餐中嚼服，主要药物有 含铝的磷结合剂，对于血磷水平7.0mg/d的患者可短期应用，如氢氧化铝2-3片/次，每日3次，1月，然后换用其它制剂。 ①含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%），1g碳酸钙可结合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸钙（含钙25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸钙可结合磷45mg.，服用含钙结合剂的患者每天摄入的元素钙总量1.5g/d，包括饮食以内的钙摄入量2.0g/d以防止高钙血症。 ②非钙非铝的磷结合剂:盐酸司维拉姆（Renagel），800mg/片，每次1~2片，每日3次， ③含金属镧的磷结合剂：碳酸镧，每日推荐剂量为750-1500mg,。 以上所有磷结合剂均要求在餐中嚼服。 磷吸收量-透析清除量=剩余量（需要用磷结合剂的量） 举例，某患者每日磷摄入量1000mg，吸收60%，即600mg/天=4200 mg/周 HD3次/周=800mgX3＝2400mg，磷结合剂量＝4200 mg－2400mg＝1800 mg/周或257 mg/天；已知1g碳酸钙结合磷39mg, 1g醋酸钙结合磷45mg，每800mg盐酸司维拉姆结合磷64mg，即需要碳酸钙的量＝257/39＝6.5g；需要醋酸钙的量＝257/45＝5.7g；需要盐酸司维拉姆的量＝257/64＝4片。患者可以在不发生高钙血症的前提下选择前2种含钙的磷结合剂或盐酸司维拉姆。 （3）充分透析：磷清除量取决于透析前血磷的浓度、透析膜面积、超滤率和血液透析频率，强化透析的途径：增加透析器膜的面积，增加透析频度或每次透析时间，如每日短时透析或每天夜间长时间透析都是有效的降低血磷措施。 如透析病人磷的摄入量是800mg/d，肠道吸收60-70%，则每周约有4000 mg磷被吸收，4小时血液透析可清除约700～1000mg的磷，一周3次血透可以清除2.1～3g的磷，腹膜透析每周可清除约2.2g的磷。所以，透析清除即使是对严格限制磷摄入的患者也是不充分的，强化透析的方式如延长透析时间或/和增加透析频率，以及采用每日透析的方法，都可以提高血磷的清除率。 2.合理使用活性维生素D ： 活性维生素D治疗SHPT的原则：美国和中国的活性维生素D治疗SHPT的指南认为透析患者iPTH 300 pg/ml，应使用活性维生素D治疗。日本透析医学会的SHPT指南推荐iPTH 180 pg/ml，就可以使用活性维生素D治疗。在应用活性维生素D前应该检查PTH和血清钙、磷水平，在血清钙低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml开始治疗。治疗中应监测钙、磷水平，保持其在合理范围。 活性维生素D治疗SHPT的用法：活性维生素D给药途径有静脉和口服两种，口服又分为每日口服和口服