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缺血性脑卒中的护理 神内一 刘丽云 主要内容 1.掌握缺血性脑卒中 的分类 2.掌握脑血栓形成与 脑栓塞的区别 3.熟悉脑梗死的护理 4.熟悉腔梗及分水岭 脑梗死 脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。 分为：脑血栓形成（55%），脑栓塞（15%），腔隙性脑梗塞（20%），分水岭梗死（10%）。 脑血栓形成 脑梗死中最常见类型。 最常见病因为 动脉粥样硬化。 发病后4-5日为 脑水肿高峰。 诊断要点 1.临床表现：常于安静 或睡眠中发病， 1/4-1/3患者病前已有 一次或有多次TIA发作。 根据梗死部位不同分为： 颈内动脉系统（前循环） 脑梗死和椎-基底动脉系 统（后循环）脑梗死 ·颈内动脉系统支配大脑皮层，损害可出现：意识障碍，失语，偏瘫，偏深感觉障碍，偏盲，失用，失认等。 椎-基底动脉系统支配 脑干和小脑，损害可 出现：眩晕，复视， 半身感觉障碍， 交叉性瘫痪和交叉性 感觉障碍，共济失调； 吞咽和构音障碍。 2.辅助检查： 1）血液化验 2）心电图 3）头颅CT:排除脑出血（对脑干及小脑显示不清晰） 4）头颅MRI：能清楚显示脑干及颅后窝病变。 5）血管影像：DSA,CTA,MRA 6）经颅多普勒超声(TCD) 7)单光子计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET） 治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，防治并发症，整体化治疗。 1.入住卒中单元 2.对症治疗： 1）调控血压：如何调？ 2）调控血糖：控制在什 么范围？ 3）控制脑水肿：有哪些 药物？ 4）对症处理（心律失常，气道功能障碍，发热，防压疮，DVT，癫痫，卒中后抑郁或焦虑障碍） 3.改善脑循环 1）超早期溶栓治疗：常用药物？禁忌症？并发症？ 2）抗凝治疗：常用药物？ 3）抗血小板聚集治疗 4.神经保护剂 1）钙通道阻滞剂：尼莫地平或盐酸氟桂利嗪 2）自由基清除剂：超氧化物歧化酶，过氧化氢酶，VE,VC 3）脑细胞活剂：脑活素，胞磷胆碱 5.外科治疗 6.康复治疗 7.预防性治疗 脑栓塞 脑栓塞又称为栓塞性脑梗死。指各种栓子（血液中异常的固体，液体，气体）随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供应区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 根据栓子来源不同分为以下几种： 1.心源性，最常见，占60%-75% 2.非血源性 3.来源不明性 脑栓塞的病理改变和脑血栓形成基本相同，其区别是栓塞性脑梗死可为多灶性，且脑栓塞引起出血性梗死更多见，约为30%以上。此外，栓塞性脑梗死导致的缺血性损伤比非栓塞性脑梗死更为严重。 诊断要点： 1.临床表现 1）可发生于任何年龄，以青壮年多见 2）多在活动中急骤发病 3）数秒至数分钟内发展至高峰，是发病最急的脑卒中。 4）多数患者神志清楚，伴有局限性抽搐 5）有栓子来源的原发疾病 6）容易出现出血性梗死。 辅助检查 1.CT及MRI：可显示缺血或出血性梗死的改变，如合并出血性梗死高度支持脑梗塞 2.脑脊液检查 1）脑脊液压力增高提示大面积脑梗死 2）脑脊液呈血性或镜下红细胞提示出血性梗死 3）脑脊液白细胞数增高，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主提示感染性脑栓塞。 3.其他：心电图应作为常规检查，超声心动图检查可发现心源性栓子，颈动脉超声检查可发现颈动脉源性脑栓塞。 治疗：与脑血栓形成相似，应积极进行脱水降颅内压治疗 1.抗凝治疗（肝素，低分子肝素，华法林等），治疗中定期检测凝血功能。 2.治疗原发病。 腔隙性梗死 腔隙性梗死：是以病理诊断而命名的，发生在大脑半球深部白质及脑干的直径在15-20mm以下的新鲜或陈旧的缺血性微梗死。因为脑组织的缺血，坏死和液化，由吞噬细胞移走形成腔隙。 基底核发病率最高。 临床表现： 1）本病多见于老年人，男性多于女性，多伴有高血压病史 2）多在白天突然急性起病，近20%表现为TIA样起病。 3）临床表现多样，有20种以上临床综合征，特点是症状较轻，体征单一且预后良好，无头痛，颅内压增高，意识障碍等。 治疗：主要为预防复发。 1）有效控制高血压及各种类型的脑动脉硬化是预防腔梗的关键。 2）抗血小板，活血化瘀药物，改善大脑循环等。 分水岭梗死 分水岭梗死：指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害。发生在脑的浅表位置，主要在皮质。 病因：多为血流动力学障碍所致，颈内动脉严重狭窄或闭塞同时伴全身低血压时常典型发作，也可源于心源性或动脉源性的栓塞。 临床表现：呈卒中样发病，症状较轻，恢复较快，根据CT科分为皮质前型，皮质后型和皮质下型。 治疗：大致同血栓性脑梗死，注意病因治疗，如纠正低血压，治疗休克和补充血容量，对心脏疾病及颈内动脉病变进行治疗。 主要护理问