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肺内结节鉴别要点
北京协和医院胸外科 张志庸
写在课前的话
对于肺癌,需要做到早期发现、早期诊断和早期治疗。肺癌的早期诊断在方法上有两个内容,其一是肺孤立性的小结节。本课件主要讲述了肺孤立性小结节的诊断。
一、引言
最近20年,肺癌的发病率有急速升高的趋势,成为肿瘤发生率的第一位或者第二位,而且死亡率也在增加。治疗肺癌,把肺癌控制好,需要做到“三早”:早期发现、早期诊断和早期治疗。
图1的CT片显示的是右上肺巨大的肿块,把上腔静脉、心脏均推移了,上腔静脉受压变窄,经皮穿刺诊断为肺癌。
图1. 右上肺巨大肿瘤 图2.肺泡癌双肺多发肿瘤
图2为另外一例病人,表现是在CT上是双肺布满了大小不等的结节,为肺癌,双肺支气管内播散或者是血性播散,发生支气管内肺癌播散的最常见的是肺泡癌。
图3的病人表现为右下肺巨大的团块,其特点是在右下肺静脉出现瘤拴,而且向左房内突出。
图4的病人主要表现右下肺癌,但是出现了双侧胸腔积液,双侧胸腔积液多为内科疾病,肿瘤病人出现双侧胸膜腔积水,一般是因为双侧的胸膜腔转移。
图3.右下肺静脉瘤栓 图4.右肺癌双侧癌性胸水
对于上述4张图片,可以提出几个问题:肺癌病人的存活时间、胸外科医生能够做出何种处理以及肺癌的早期诊断问题。
控制好肺癌需要早期诊断,那么,肺癌的早期诊断有哪些方法?
肺癌的早期诊断,在方法上有两个内容,一是肺孤立性的小结节(SPN),另一个是肺毛玻璃样的病变,亦称肺的磨玻璃样病变(GGO),肺癌的早期诊断主要局限于此两项。
肺癌早期诊断的方法之一为肺孤立性的小结节,那么,如何诊断肺孤立性小结节?
二、孤立性肺小结节的诊断
(一)基本概念
1.肺结节定义
(1)胸片和CT将3cm作为划分界限: 3cm为肺肿块, 3cm为肺结节(钱币形肺结节);
(2)2cm病变限定为肺小结节;
(3)1cm病变限定为微结节。
2.肺小结节性质分布随年代改变
60年代国外一个报告对五大组的统计结果为:肉芽肿占58.9%,肺癌为28.3% ,错构瘤占6.6%,转移癌占3.5%。1997年 Webb WR 的统计结果为良性病变占50%,肺癌占40% ,肺转移癌占10%。1982年北京市统计了12个医疗中心的病例,小于3cm的结节一共766例,其中的良性结节仅占了17.0%。
要诊断肺癌,必须了解肺癌结节的特点,肺癌的小结节有何特点?
(二)肺小结节的特点
要做鉴别诊断,必须了解肺癌结节的特点。
1.形态与大小
(1)形态与大小关系
病灶1cm时为炎症样不规则浸润影(GGO),1-2cm时为片状或小结节样(SPN),2-3cm时为结节状或球形病灶(Coin),大于3cm是不规则块影(Mass)。形态、大小与疾病有一定的关系,大病灶为实性结节比例更多。
(2)大小与良恶性关系
一般而言,结节越大,越可能是恶性。结节直径 2cm时,只有50%为恶性,结节直径2cm时,大多数为恶性,当结节直径3cm时,高度为恶性。
2.轮廓与分叶
它的病理基础为:
(1)癌细胞在肺小叶内增殖生长,刺激间隔组织发生增殖性间质反应;(2)肿瘤细胞向各方面生长速度不均匀。长的多的地方突出了,长的少的地方凹陷,所以表现出分叶;(3)90%有分叶的结节为恶性;(4)20%周边光滑结节为恶性;(5)肺结核瘤也可出现分叶,发生率远远低于肺癌;(6)肺转移癌边缘也可光滑。
3.边缘与毛刺
(1)瘤细胞向外浸润生长,周围间质反应增生;(2)静脉阻塞致局部充血,继发炎症及肿瘤浸润;(3)间质反应、不张肺泡、扩张细小支气管和增生小血管构成;(4) 肿瘤边缘与正常组织界限不清,表现为毛刺;(5) 细小毛刺为典型恶性病变。
4.密度
CT显示结节的密度(HU),肿瘤越小密度越淡越均匀,肿瘤越大密度越浓、越不均匀,特殊密度有钙化的密度、脂肪的密度。
癌性病灶内低密度影包括:(1)支气管充气征:肺泡癌和沿肺实质浸润性生长的腺癌;(2)含气肺泡影:肺癌病变内肺泡未被瘤细胞完全充满,临床上表现为指环征或者是眼镜征;
(3)肿块内坏死、液化、空洞形成。
5.支气管充气征(气影)
(1)结节内支气管气影,或假空洞(局灶性气泡样或透亮区);(2)5%良性病变也有支气管气影,如活动性炎症,炎症后,纤维性病变;(3)30%恶性病变出现腺癌或肺泡癌;(4)孤立性肺结节内有支气管气影时,60-70%为腺癌,5%为良性病变。
图5为病人的CT像的表现,右下肺的靠后背端出现了支气管充气征,为恶性病变。5%的良性病变也有支气管充气征。图6所示的病人右上肺的病灶可以明显看到支气管充气征,手术证实为炎症。
图5.结节内支气管气影(恶性) 图6. 支气管气影(炎症)
图7所示的病人左上肺可以
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