肺血栓栓塞症的治疗与监护.ppt

肺血栓栓塞症的治疗及监护 什么是肺栓塞？ 肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) ——本课程讲授内容 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE) DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT DVT与PTE 下肢静脉血栓 PTE栓子来源 ——PTE是DVT的合并症 下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路 2.79% 右心室 3.15% 多径路 8%左右 PTE的病理转归 血栓溶解 8-180天 机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压 再通 复加血栓形成 肺梗死 肺组织的三重/四重氧供 出血性肺不张 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床结果   （一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 2. 对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题 （二）对肺及呼吸功能的影响（1） 栓塞区血流减少，肺泡死腔增加 肺血重新分布，V/Q比例失调 肺内右向左分流 支气管痉挛，通气功能障碍 肺表面活性物质减少 间质、肺泡出血渗液 肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降 PTE的分型 1．大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。 PTE的分型 非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） PTE的治疗 一般治疗 呼吸循环支持治疗 溶栓和抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 一般性治疗 卧床 镇静 穿刺部位 生命支持治疗 氧疗：鼻导管、面罩吸氧 呼吸支持：如果出现严重呼吸衰竭 循环支持：血压 溶栓治疗 链激酶 25万IU静推30min，10万IU/h静点12～24h 150万IU静点2h 尿激酶 4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点12～24h 300万IU静点2h rt-PA 100mg静点2h 溶栓治疗 治疗后监测PT或APTT 回缩至正常2倍时，抗凝 PTE的溶栓治疗 如何把握PTE溶栓治疗的适应证？ 对所有PTE患者，应进行快速的危险分层（1C） 对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非存在禁忌证（1B） 大量的研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血发生率也有所增加。 PTE的溶栓治疗 如何把握PTE溶栓治疗的适应证？ 对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议溶栓治疗（Grade 2B） 是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估。 PTE的溶栓治疗 如何评价高危？ 一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症； 查体提示右心功能不全体征； 肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶； 心脏超声提示右心功能不全； 胸部CT提示右心增大，右室直径≥左室直径的90%； PTE的溶栓治疗 如何评价出血风险？ 颅内病变； 严重高血压； 近期创伤或手术 PTE的溶栓治疗 溶栓方案的选择？各种方案的比较研究发现： 长时间给药方案（≥12h）者出血几率增加； 2h给药者血栓溶解更为迅速； 2h给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显著差异； 与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血