股神经连续置管镇痛.ppt

全膝关节置换术后采用外周神经阻滞进行镇痛的策略 北京大学第三医院麻醉科 李水清 一、 膝关节置换术后的镇痛 口服药物 单次,多次静脉或肌注药物 静脉或硬膜外PCA 关节腔内注射药物 神经阻滞或连续导管输注 各种方法的优缺点 口服，用药方便，效果不佳。 关节腔内注射药物，效果差。 静脉PCA，全身副作用比较多。 硬膜外PCA，患者术后抗凝，有顾虑。 外周神经置管，效果好，副作用小，需要有一定的技术，费用较高。 外周神经置管的优点 阻断疼痛的神经传导通路，合理用药，产生痛觉、运动分离，减少全身用药的不良反应. 促进术后的功能锻炼。 改善血液循环，可能减少血栓形成。 没有抗凝的禁忌。 二、 股神经置管的方法 神经刺激器及穿刺套件的介绍 局部应用解剖 操作方法 1 神经刺激器及穿刺套件的介绍 参数: 1输出电流强度 要求恒流输出,调节方便. 2 脉冲的宽度 对应运动纤维的短脉冲宽度. 3 刺激频率 注意: 1 神经刺激器不是神经探测器 刺激电流强度与针尖距离的关系遵循库 定律. 2电极片的摆放 3仪器故障显示  参数： 输出电流强度 1mA 脉冲的宽度 0.1ms 刺激频率 2Hz 2 应用解剖 股神经阻滞定位解剖标志 3 操作方法 1 患者仰卧位,下肢伸展.局部消毒,铺巾后在腹股沟韧带下方2cm左右,股动脉搏动1-2cm的地方进针. 2 当电流强度在0.2-0.5mA能引出明显可见的或者可以触摸到的股四头肌收缩时,认为位置合适,可以注药. 体位 1、仰卧位 2、下肢轻度屈曲，外展。 3、膝关节外露。 定位 消毒,铺巾. 连接并检查机器,管路. 要领 1、观察肌肉的运动反应。 2、刺激神经可以有肌肉运动反应，刺激局部肌肉像耻骨肌、髂腰肌、缝匠肌都会有肌肉收缩。 直接刺激缝匠肌引起的抽搐 刺激股神经前支引起缝匠肌的抽搐 刺激股神经主干引起的髌骨上提 刺激股神经主干引起的髌骨上提 注意事项 进针的角度,深度 旁开动脉的距离 Anatomical explanation of the need of preplacement expansion 1 mA:造影剂的典型扩散 1 mA:乱了 留置普通导管如何检测麻醉效果 1、注射试验剂量的麻醉药，一般为1%的利多卡因10ml。 2、10-20分钟后检查股神经支配区域大腿前面、大腿内侧、小腿内侧感觉比未操作侧减退。伸膝困难。 3、缺点：耗时耗力，只能操作两次。 留置刺激导管刺激神经引发的肌肉抽搐 髌骨上提 缝匠肌和股四头肌同时运动 单独缝匠肌肉的抽搐 刺激导管与普通导管的比较 1、刺激导管偏硬，普通导管软。 2、刺激导管价格贵，普通导管便宜。 3、刺激导管操作成功后效果好，普通导管判断效果的方法费时，难保证效果。 4、全膝关节置换术后功能锻炼至关重要，而疼痛是阻碍锻炼的最重要因素。 5、镇痛效果好最重要。 药物 镇痛: 0.2%罗哌卡因20ml+ 0.2%罗哌卡因5ml/h持续输注。 定位辅助 经皮笔式探头刺激 影像引导 股神经阻滞 定位 四、现在和未来 定位有时有困难。 导管的深度。 单根神经，镇痛不完善。 导管的深度 刺激是客观的，置管是盲目的。 持续可监测导管的出现改变这种局面。 因为导管比较硬，要用5%的糖扩开股神经鞘。 单根神经，镇痛不完善 伍用单次坐骨神经阻滞。 有些专家，再伍用闭孔神经阻滞。 侧入路坐骨神经阻滞 连续股神经导管+单次坐骨神经阻滞。 连续股神经导管 谢谢！  三、 术后镇痛的管理 患者疼痛状况的评估和记录 用药浓度,剂量,方法的管理 导管相关情况的护理 近期,远期神经并发症的观察和记录 评分的方法  时间间隔 4-6小时评估1次 患者有疼痛主诉时进行评估 和目的有关 用药浓度,剂量,方法的管理 成人1%罗哌卡因4ml+0.9氯化钠16ml,24小时内不超过2次;48小时内不超过4次,给药间隔须大于6小时。 推注药物时需要观察导管是否有脱落,移位,注意无菌操作,注药阻力,5ml回抽1次,患者是否有不适主诉,如:疼痛,头晕,听力下降等。 用药浓度,剂量,方法的管理 可以同时伍用其它镇痛方法,24小时内追加口服药物或静脉,肌注药物