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华侨大学201 年研究生入学复试体检表复试学院: 复试专业: 体检日期: 年月日姓名　性别　出生年月民族　一脱寸帽半照身片医院骑缝章籍贯省市(县) 婚否政治面貌文化程度　联系电话　通讯地址既往病史　 (以上由考生本人如实填写) 五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数左左矫正度数其它眼疾　辨色力　医师意见（签字）1. 眼科 2. 耳鼻喉科 3. 口腔科耳听力右公尺耳疾　左公尺鼻嗅觉　鼻及鼻窦疾病　颜面部　咽喉　口腔唇腭　门齿　其他　外科身长公分体重公斤皮肤　医师意见签字淋巴　甲状腺　脊柱　四肢　关节　平跖足　其他　内科血压毫米汞柱心率次/分医师意见签字发育及营养状况　口吃　神经及精神　肺及呼吸道　心脏及血管　腹部器官肝　脾　其他　化验检查 (要附化验单据) 血　肝功　尿　胸部放射线检查医师签字: 其他检查　体检结论负责医师签字: (盖章) 体检医院意见体检医院 (盖章) 复审意见复审单位 (盖章) 备注　（请双面打印）