附件二环境友好型技术产品环保性能第三方审核与信息披.docVIP

附件二： 编号： “环境友好型技术产品” 环保性能第三方审核与信息披露 申报表 技术或产品名称： 类 别： 申报单位： 申请日期： 中国环境科学学会 申报单位名 称 中文 英文 申报单位地 址 中文 英文 法人代表 职务 手机 职工总数 专业管理干部人数 联系电话 传真 邮编 联 系 人 电话 传真 手 机 邮箱 网 址 单位简介：（材料可另附） 申报意见： 法人签名： 企业签章： 年 月 日 第1页 技术、产品名 称 中文： 英文： 技术、产品规 格 技术、产品性能、质量及先进性描述（材料可另附）： 第2页 企业生产过程中应用技术及原材料使用、能源消耗及污染物排放情况： 技术、产品环保性能检测结果： 第3页 近三年企业主要用能经济技术指标情况：（包括企业增加值、工业总产值、能源消耗总量、节能率、生产业务的产品产量、工作量能源单耗等。） 企业自我承诺： 申报单位所提供附件材料目录： 第4页 企业 资料 审核 对申报企业的营业执照、生产许可等资质、附件资料的审核意见： 审核人签字： 年 月 日 鉴定 专家 组意 见和 建议 专家对申报的技术、产品的质量检测报告及申报材料等的审核意见： 评审专家组组长签字： 年 月 日 审核 单位 意见 审核意见： 主管领导签字： 日期： 年 月 日 审批意见： 领导签字： 日期： 年 月 日 第5页 说 明 1．此表为“中国环境科学学会环保性能第三方审核与信息披露” 用表，请申报企业和专家审定组认真填写。 2．有关企业及其产品的资料由企业填写，并加盖企业公章。 3．企业必须确保申请表和提供的相关资料的真实性和准确性。 4．请按各类别的附件要求报送正确的附件，并请标明附件名称，随本表装订成册，一式陆份，一起寄送中国环境科学学会。 5．本表第一至四页由企业填写，第五页分别由审定专家组成员及中国环境科学学会填写。 6．各项内容都必须填写清晰，表格空间不够可以用附件代替，请在栏内注明附件的具体名称。 7．本表填写内容及附件请另行提供电子版及刻录光盘各一份特快专 递至我会。（电子版发至评选活动专用邮箱：chinacses@ ）相关文件和申请表可通过以下网站下载： 8.邮寄方式：中国环境科学学会 联系地址：北京市海淀区红联南村54号（环保部核安全中心大楼六层608室） 邮政编码：100082 联系电话：010 传 真：010 收 件 人：于红文 龚建兵