放射诊疗模版.doc

放射诊疗单位监督管理档案 目 录 1．射诊疗单位基本情况调查表―――――――――――― 2. 放射工作人员基本情况登记------------------------------------------ -- 3. 放射诊疗设备清单------------------------------------ ------- ------ - --- 4. 放射防护用品清单-------------------------------------------------------- 5．放射防护检测与质量保证设备清单----------------------------------- 6.放射诊疗设备使用场所室内平面图 7．放射场所位置图―――――――――――――――――――― 8．放射工作场所防护检测登记表 9．放射诊疗单位被监督记录及评价表 附件1： 沧州市卫生监督局放射诊疗单位基本情况调查表 医疗机构名称 机构类别 单位地址 法定代表人姓名 组织机构代码 法定代表人身份证号 经济类型代码 行政区划代码 职工总人数 放射人员数 医疗机构执业许可证证号 注册床位数 放射防护管理科室和电话 负责人 放射诊疗许可情况 有 ? 无 ? 发证机关 放射诊疗许可证号 应校验时间 实际效验时间 许可项目 放射治疗? 核医学? 介入放射学? X射线诊断? 本年度状态 新发? 变更? 延续? 注销? 放射工作人员数 人 持有放射工作人员证数 件 应建立健康监护档案 人，实建档 人。 应建立个人计量监测档案人数 ，实建立档案人数 人。 个人剂量应监测人数 ，实监测人数 ，个人剂量≥20mSV人数 。 全年放射工作人员培训人数 人。 其中：上岗前应培训 人，实际培训 人；在岗期间应培训 人，实际培训 人 全年职业健康检查人数 。其中：上岗前应体检人数 ，实际体检数 ；在岗期间应体检人数 ，实际体检人数 ，检出职业禁忌或健康损害人数 人；离岗时体检人数 ，检出疑似职业病人数 ；应急体检应检人数 ，实际体检人数 ，检出疑似职业病人 人。 现有放射病病人数 ，本年度新确诊人数 ，死亡病人数 。 X射线诊断人次（ 年度） 放射治疗人次（ 年度） 核医学诊断人次（ 年度） 核医学治疗人次（ 年度） 设备 类型 放射 诊断 设备 X射线摄影机? 台 影像增强器透视机? 台 荧光屏透视机? 台 计算机X射线摄影机（CR） ?台 数字X射线摄影机（DR） 台 乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR? 台 乳腺DR 台 牙科机? 台 CT? 台 其它 台 放射 治疗 设备 钴-60机? 台 加速器? 台 X刀? 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台 后装机? 台 深部X线机 台 射波刀? 台 中子后装机 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 核医学设备 PET/CT（PET） 台 SPECT? 台 伽玛照相机 台 回旋加速器 台 介入 放射学设备 大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台 配套设备 配置情况 放射治疗设备 放疗剂量仪? TPS? 模拟定位机? 后装机专用活度计? 放疗剂量扫描装置? IMRT验证模体? 校准水模? 放射诊断设备 患者个人防护用品 甲状腺屏蔽? 件 性腺屏蔽? 件 乳腺屏蔽? 件 眼晶体屏蔽? 件 立体移动式防护屏? 件 稳定性监测设备 X射线机多功能检测仪? Leeds TO-16、UAB或C