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第二章　医疗保险系统 本章内容 医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险 美国医改争论 　私营保险机构：影响营利空间。 　医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。 美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医保服务质量可能降低。 美国政府：可能导致财政状况的恶化。 第一节　医疗保险系统概述medical insurance system 一、医疗保险系统的含义 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。 二、医疗保险系统的构成 （一）早期的医疗保险系统 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 （一）早期的医疗保险系统 （三）现代医疗保险系统 四方三角关系 三、医疗保险系统与社会其他系统 1.与医疗卫生系统的关系 2.与社会保障系统的关系 第二节　医疗保险组织机构 一、医疗保险机构的概念与地位 1.医疗保险组织机构含义　 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。 2.医疗保险组织机构的地位 二、医疗保险机构的性质和类型 1.性质　 （二）医疗保险机构类型 （二）医疗保险机构类型 　★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务； 三、医疗保险组织机构的职能 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。　 深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼” 深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。 四、医疗保险组织机构的设置 1．医疗保险机构的设置和分布 德国医疗保险机构的设置和分布 2．医疗保险机构的组织系统 中国社会医疗保险机构的组织网络图 3.医疗保险结构的部门设置 1.部门设置 (1)办公室 (2)保险办理部门 (3)医疗服务管理部门 (4)财务审计部门 (5)基金营运部门 (6)信息部门 河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图 4.医疗保险机构的人员配置 管理人员 经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员 4.医疗保险机构的人员配置 医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力： ①基础医学、临床医学的基本理论和知识 ②卫生经济学、卫生事业管理学知识 ③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力 ④医疗保险相关的方针政策、法律法规 ⑤计算机应用能力和保险市场调研能力 广州市劳动保障信息网/newhtdocs/zwgk/contect_cs.php 河南新乡市社会医疗保险中心科室职责及业务操作规范 /html/ff80808115422f3c011544b27ef700b0/2007101515585387.html 第三节　医疗被保险方 一、医疗被保险方的概念和地位 医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicant unit ），也可称为投保人。 二、医疗保险被保险方的构成和分类 二、医疗保险被保险方的构成和分类 1．按经济收入分类 二、医疗保险被保险方的构成和分类 2.按职业分类： （1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。 （2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。 （3）独立职业人群/自我雇佣者 （4）农民 （5）部分特殊人群 二、医疗保险被保险方的构成和分类 3．按年龄分类 （1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象 （2）按不同年龄段收取不同的保险费 二、医疗保险被保险方的构成和分类 4．按健康状况分类 美国胖子吃掉近一成医疗费 三、医疗被保险方的消费特点 （一）服务地点受到限制 （二）服务范围、服务标准有明确规定 （三）第三方付费 （四）需要医疗保险政策的引导 广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日 选医院： 参保人可选两家定点医院 25专科医院不受选点限制 　参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。 选定医院后变更： 　选点确认后，在一