血液净化专业的热点问题要点.ppt

病例三 动静脉瘘形成 患者XX,女，68岁，CKD5期。行右侧颈内静脉临时管拔除+长期导管原位置入术，术毕患者出现呼吸困难，紫绀，血压下降，听诊心音遥远。心脏彩超示大量心包积液。转ICU予心包闭式引流，大量输血等处理后抢救成功。 心包填塞 导管滑脱 导管嵌顿 误入动脉导管 肺动脉栓塞 拔管需谨慎 导管滑脱 见于更换导管，剪断导管置入导丝时断端滑脱。 处理：介入治疗，抓捕器抓捕血管异物。 导管嵌顿 见于长期导管留置时间长，反复导管感染患者。 处理：1、拉锯式（橡皮筋式拔管） 2、高压球囊扩张导管后拔管 3、开胸手术 拔管需谨慎 误入动脉导管 见于外院所置导管，或患者血压低没有发现为动脉导管，贸然拔管致使大出血 预防：拔管前注射器回抽测试 肺动脉栓塞 导管周围血栓脱落导致肺栓塞 预防：1、注射器带负压拔管 2、导管完全拔除后压迫 拔管需谨慎 封管前查配伍禁忌，封管药物浓度 万古霉素+尿激酶封管能形成结晶使导管阻塞 庆大霉素+肝素可形成白色絮状沉淀 抗生素封管注意事项 药物/剂量 配置方案 万古霉素/500mg/支 封管浓度10-25mg/ml ①将万古霉素稀释至50mg/ml ②吸取1ml稀释后的万古霉素+肝素钠3ml 头孢哌酮1.0/支 ①将头孢哌酮稀释至100mg/ml ②吸取1ml稀释后的头孢哌酮+肝素钠3ml 头孢他啶1.0/支 ①将头孢他啶稀释至100mg/ml ②吸取1ml稀释后的头孢他啶+肝素钠3ml 美罗培南0.5g/支 ①将美罗培南稀释至50mg/ml ②吸取1ml稀释后的美罗培南+肝素钠3ml 动脉表浅化 适应症： 外周静脉耗竭不适宜自体内瘘； 长期低血压不适宜建立自体或人工内瘘； 中心静脉狭窄或闭塞患者； 心功能衰竭不适宜增加回心血量。 特殊自体血管血管通路 动脉表浅化 动脉表浅化 术后可立即使用，不需等待4周时间 费用昂贵，2万以上 新型即穿式人造血管 桡动脉远端入路 动静脉内瘘手术时预留足够长度的远端桡动脉； 介入治疗时选择吻合口远端桡动脉，减少对近心断流入动脉损伤。 内瘘狭窄介入治疗 桡动脉远端入路 人造血管搭桥治疗中心静脉狭窄 中心静脉狭窄的治疗 人造血管搭桥治疗中心静脉狭窄 中心静脉狭窄的治疗 继发性甲旁亢被称为透析患者沉默的杀手，早期没有特殊感觉，靠化验诊断，中晚期出现下列症状： 纤维囊性骨炎：骨痛、骨折、骨骼畸形、身高缩短； 神经肌肉病变、肌无力、不宁腿综合征、皮肤瘙痒； 骨髓纤维化、贫血； 血管及瓣膜钙化、心肌纤维化。 继发性甲旁亢手术治疗 控制高磷：饮食控制、充分透析，磷结合剂（含钙磷结合剂、碳酸镧） 维持正常血钙 合理使用活性维生素D 钙敏感受体激动剂（西那卡塞） 继发性甲旁亢内科治疗 手术指征 （2013年中国指南） iPTH持续大于800pg/ml ； 药物治疗无效的持续高钙或高磷血症； 具备至少一枚以上甲状旁腺增大的影像学证据如高频彩超显示甲状旁腺增大，直径大于1cm，并有丰富血流； 以往对活性维生素D治疗抵抗。 继发性甲旁亢手术治疗 手术指征 手术指征 手术指征 外科医生主张更早手术，认为没有难治性继发性甲旁亢，之所以难治，是因为内科医生延误了手术时机； PTH升高伴有症状则可手术； PTH升高＞800pg/ml则可手术； 强调早期手术，不必考虑血钙、磷及影像学变化。 保证手术成功的技术 术前B超、ECT定位 术中定位：美兰染色（正显影）纳米碳染色（负显影） 术中快速法甲状旁腺激素测定。切除后10分钟PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干净 仔细探查有无剩余甲状旁腺 多点皮下移植 保证手术成功的技术 术前B超、ECT定位 旁腺数目 B超 ECT 105例 70例 1 21（20%） 25（35.7%） 2 34（32.4%） 9（12.9%） 3 13（12.4%） 0 4 19（18.1%） 0 阴性 18（17.1%） 36（51.4%） 检出率 82.86% 48.57% 保证手术成功的技术 术中定位：美兰染色（正显影）纳米碳染色（负显影） 保证手术成功的技术 术中快速法甲状旁腺激素测定 麻醉后切皮前测PTH（PTH0） 切除后10分钟测PTH（PTH10） PTH10/PTH0≤30%，即切除后10分钟PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干净。否则需仔细探查有无异位甲状旁腺