新护理评估工具-1.doc

目 录 一、Morse跌倒评分量表 2 二、压疮Braden评分量表 3 三、日常生活能力评定量表（ADL） 4 四、住院患者营养风险筛查NRS 2002评估表 5 五、疼痛评定量表 7 1. 数字疼痛评分法(NRS) 7 2. Wong-Baker面部表情量表法 7 六、深静脉血栓形成风险评估表 8 1.内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 8 2.外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 9 3.深静脉血栓（DVT）Autar评分表 10 七、INS静脉炎分级 11 八、心功能分级（NYHA） 12 九、心绞痛分级（CCS） 13 十、水肿分级方法 14 十一、洼田饮水试验 15 十二、痰液分级评估 16 十三、肌力评估 17 十四、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 18 十五、改良早期预警评分标准(MEWS) 19 十六、Riker镇静和躁动评分（SAS） 20 十七、RASS镇静程度评分表 21 十八、失禁性皮炎评估量表 22 1.失禁相关性皮炎风险评估量表 22 2.IAD严重程度分类工具 22 十九、恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC） 23 二十、睡眠障碍评定量表(SDRS) 25 二十一、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD） 27 二十二、糖尿病足Wagner分级法 29 一、Morse跌倒评分量表 评估内容（分值） 1、跌倒史（无0分，有25分） 2、其他诊断（无0分，有15分） 3、助行器（无/卧床休息/护士协助0分，拐杖/助行器15分，器具/扶着墙或其他物品行走30分 4、静脉注射疗法（无0分，有20分） 5、步态（正常/卧床休息/轮椅0分，虚弱10分，受损20分） 6、精神状态（清醒0分，判断受限15分） 跌倒巡查频率和内容 频率：MFS评分0～24分，每日巡查1次；评分25～50分，每8小时巡查1次；评分≥51分，每2小时巡查1次 内容： 1.病房内有充足的光线 2.地板干净、不潮湿 3.有高危跌倒患者的标识 4.危险环境有警示标识 5.有潜在危险的障碍物要移开 6.呼叫器放放于患者易取位置，床头柜位置合理 7.卧床休息时，拉起床栏，患者勿依靠床栏 8.夜间有家属陪护时，确认陪护床位置摆放正确 9.以上床栏的患者欲下床必须先放下床栏，切勿跨越床栏 10.确认患者的床栏及床头、床尾板上未悬挂衣物、毛巾等物品 11.床、轮椅、便器等确保处于固定状态，升降床处于最低位置 12.如果行走不便请使用辅助工具，如拐杖、助步器、轮椅等，以防跌倒 13.请穿防滑的鞋子，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子 14.当感到头晕，确保其在床上休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床 15.当患者意识障碍时，安排专人陪护（亲友、专职陪护等人员），必要时使用合适的身体约束 16.当服用安眠药后，建议卧床休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床 17.当服用降压、利尿等药物后缓慢改变体位（做到3个30秒）；卧位转为立位时先安静30秒再坐起，坐30秒无头晕不适再站起，站起停30秒再走 18.当尿频、尿急、腹泻等情况时，床旁备有坐便器 19.告知患者若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以免跌倒 20.对患者及目前陪护的家属进行“预防跌倒”的相关健康宣教 注： Morse fall assessment scale（MFS）Janice Morse教授于1989年研制并在医院推广使用。 二、压疮Braden评分量表 评价内容 1分 2分 3分 4分 1、感知能力 完全受限 非常受限 轻微受限 无损害 2、潮湿度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3、活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4、移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限 5、营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 良好 6、摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 注：该量表由美国的Braden和Bergstrom 两位博士于1987年制定。 风险判断： 总分＜12分压疮发生高危；12～14分压疮发生中危；15～16分压疮发生轻危 注：1、新入院或转入的危重患者，入科即评估，有记录。 2、评分低于16分预测有压疮发生的危险，每周评估，有记录。 3、病情变化者及时评估，有记录。 预防压疮的指导原则： 1、使用Braden 预测压疮危险计分表，确定危险因素，采取充分预防措施 2、有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤 （1）有压疮风险病人每天常规检查皮肤 （2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激性的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥 （3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍 （4）可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤 （5）避免