讲座：慢性咳嗽诊治.ppt

慢性咳嗽中西医结合诊治 老年病、肺病科 副教授、副主任医师 概述 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。 临床上咳嗽病因繁多且涉及面广， 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者， 此类患者最易被疏忽或误诊。 我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的研究， 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果： 《咳嗽的诊断和治疗指南》 （2009） 《慢性咳嗽中医诊治专家共识》（2011） 一、咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为 ３ 类： 急性咳嗽时间﹤3 周， 亚急性咳嗽 3～８ 周， 慢性咳嗽﹥８ 周。 咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。 一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因， 其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。 二、亚急性咳嗽 最常见原因是感染后咳嗽、其次为上气道咳嗽综合征(UACS)、CVA等。 三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多， 通常可分为两类： Ｘ 线胸片有明确病变者:如肺炎、肺结核、肺癌等； Ｘ 线胸片无明显异常: 以咳嗽为主或惟一症状者， 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称慢性咳嗽）。 二、病史与辅助检查 （一）、询问病史和体格检查 （二）、相关辅助检查 １． 诱导痰检查 ２． 影像学检查 ３． 肺功能检查 ４． 支气管镜 ５． 24h食管PH值监测 ６． 咳嗽敏感性检查 ７． 其他检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 (一)普通感冒 (二)急性气管-支气管炎 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 亚急性咳嗽最常见的原因： 感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征(UACS) CVA等 处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 慢性咳嗽的常见病因包括： 咳嗽变异型哮喘 (CVA) 、 上气道咳嗽综合征( UACS,又称 PNDs)、 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 胃－食管反流性咳嗽(GERC) 这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的70％～95％。 其他病因较少见，但涉及面广，“五脏六腑皆令人咳”。 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。 （一）UACS 1．定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDs。 UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2．临床表现： (1)症状： (2)体征： (3)辅助检杏：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花粉、俸螨)有关时，变应原检查有助于诊断。 3．诊断：UACS／PNDs涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征筹异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检杏作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。 4．治疗： 依据导致UACS／PNDs的基础疾病而定。 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂：(1)非变应性鼻炎；(2)普通感冒。 变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药，首选无镇静作用的第二代抗组胺药。 避免接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。 细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周。慢性建议酌情延长使用时间，同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。 减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。 内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。 （二）CVA 1．定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 2．临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、