曾跃萍老师新讲义.ppt

病历书写的完整性 基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。 各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等； 各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。 如何理解“完整” 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单 病历书写的规范性 文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一 最基本的书写要求 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 病历书写术语及文字要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当注意：不能太潦草 常见问题举例： 错字、别字、漏字 标点一“.”到底 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认 不规范诊断: 慢扁、化扁、腺扁肥大 双老白、风心二狭 “乳肝”、前肥 右斜疝、心弹 HIE、COPD、TIA 毛细、两肺纹理、肺含铁 鼾症术后、VSD术后 右侧？ 病历书写文字要求 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。 杜绝错别字 淤血→ “瘀血” 其他→ “其它” 纵隔→ “纵膈” 蛋白→ “旦白” 胆囊→ “胆 ” 机打病历中的同音错字 右斜疝→又斜疝 动脉导管未闭→未必 肠→场 鞘膜→鞘模 睡眠监测你？ 病历质控的依据及要求 《病历书写基本规范》 卫生部2010版 《住院病历书写质量评估标准》 中国医院协会病案专业委员会 各省市及医院规定的质控标准 作为补充 ? 病历质控的方法 环节质控： 内涵质量的控制 流程控制 终末质控： 综合质量控制 查漏补缺 亡羊补牢 医疗安全 病历质量 医疗质量 书写质量 保管质量 医师、护士医技、院感 一般记录特殊记录专科记录 规范的医疗操作行为 合理检查合理治疗合理用药 真实、及时完整、规范 保管条件人员职责 病历整洁保存完好 医患沟通 知情同意书委托书 签字认可 消除隐患 病历管理要求 卫生改革的深入 法律意识的增强 医疗纠纷的增多 转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施 病历管理者 保证病历 完整性 真实性 准确性 为临床、科研、教学、政策、取证提供信息 加强培训与管理 提高法律意识，依法管理病案 医院领导高度重视，监督落实到位 加强培训全员知晓，正确理解并熟悉《规范》的基本要求 四级（三级）质量控制，注重流程管理 联系电话 电子邮箱@163.com zypyy888@163.com * 病案管理应有相应管理制度，如：借阅制度、传送及回收制度等，如果违反了制度应有一定的处罚措施。教育是重要的手段，但不能替代一切。 客观与真实重复 真实记录还包括患者请假，出现病历信息错误等情况。 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名。 病历书写规范与医疗质量控制 全国著名病案管理专家 北京儿童医院病案科主任 曾跃萍 变革时代对病历（案）管理的影响 医疗改革：管理观念、管理模式的变革 法律变革：《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》实施 技术革新：病历正进入电子信息时代，手写病历、打印病历、电子病历三者并存。技术革新必然影响医疗行为和法律规定。 医院评审与病案管理 第一周期 医院评审工作 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动 重新启动医院评审工作 1989 2005 2011 医院评审的起源与发展 《医院评审暂行办法》 评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。 医院评审周期为4年。 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。 ? 《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。 《医院评审暂行办法》 医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患