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颅脑损伤恢复期康复临床路径 （2016年版） 一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 临床表现 意识障碍 运动功能障碍 感觉功能障碍 言语功能障碍 吞咽功能障碍 认知功能障碍 精神、情感、心理障碍 膀胱及直肠功能障碍 日常生活功能障碍 脑神经麻痹 2.影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。 （三）康复评定。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号） 1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。 2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括： 意识状态的评定 运动功能的评定 感觉功能的评定 言语功能的评定 吞咽功能的评定 认知功能的评定 精神、情感、心理状态的评定 膀胱及直肠功能的评定 日常生活功能的评定 （四）治疗方案的选择。 根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1.临床常规治疗： 2.康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）意识障碍处理 （3）运动治疗 （4）作业治疗 （5）物理因子治疗 （6）认知功能训练 （7）言语治疗 （8）吞咽治疗 （9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练 （10）心理行为治疗 （11）中医治疗 （12）痉挛处理 3.常见并发症的处理， 感染的治疗 深静脉血栓的治疗 压疮的治疗 异位骨化的治疗 其它：如骨质疏松、关节挛缩。 （五）临床路径标准住院日为21-28天。 （六）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合颅脑损伤。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。 （七）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。 （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （4）心电图检查。 2.根据具体情况可选择的检查项目： 头颅MRI，CTA、MRA或DSA 心、肺功能检查 超声检查：心脏、血管、腹部等 （八）出院标准。 1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期 2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级查房）））生活与心理护理生活与心理护理生活与心理护理 时间 住院第13-19天 住院第20-27天 （出院前日） 住院21-28天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复训练 □ 完成中期康复评定 □ 三级医师查房 □ 根据中期康复评定调整治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 康复训练 □ 完成末期康复评定 □ 完成出院康复指导，交代注意事项 □ 再次向患者及家属介绍出院后注意事项，□患者办理出院手续，出院））通知出院□依据病情给予出院带药及□出院带药 生活与心理护理出院带药服用指导 护理指导 告知复诊时间和地点