核技术利用建设项目环境影响登记表(2016年4月1日必威体育精装版版).doc

核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响登记表 （项目建设单位全名称并盖章） 年 月 环境保护部监制 核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响登记表 建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或盖章）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 电子邮箱： 联系电话： 表1 项目基本情况 建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资 （万元） 环保投资（万元） 投资比例（环保投资/总投资） 项目性质 (新建 (改建 (扩建 (其他 占地面积（m2） 应 用 类 型 放射源 (销售 (Ⅳ类 (Ⅴ类 (使用 (Ⅳ类 (Ⅴ类 射线装置 (生产 (销售 (使用 (Ⅲ类 其他 项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附项目所在地的区域图、项目周边的关系图；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有项目的许可证等文件。） 表2 放射源 序 号 核素名称 总活度(Bq)/ 活度(Bq)×枚数 类 别 活动种类 用途 使用场所 名称 贮存方式 与地点 备注 注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及所产生的中子流强度（n/s）。 表3 射线装置 序 号 名称 型号 类 别 数量 最大管电压(kV) 最大管电流(mA) 用途 场所 备注 表4废弃物（重点是放射性废弃物） 废弃物名称 状态 核素名称 活度(Bq) 年产生量 暂存情况 最终去向 注：放射性废弃物主要是废旧放射源 表5 污染源描述 主要描述污染物和污染途径，包括污染源的位置、产生量等。 表6 辐射安全与防护情况 主要描述项目的安全与防护措施，说明其设置情况、作用、有效性等。 表7 辐射安全管理 主要介绍辐射安全与环境保护管理机构（人员）的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射事故应急预案等。 表8 审批 审批意见： 公 章 经办人 年 月 日