根本原因分析2.ppt

PDCA循环的作用 1、PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用 2、PDCA循环是开展所有质量管理活动的科学方法。配套的管理工具：ISO质量管理体系以及医院评审标准（工作标准),QC七大工具等等. 3、改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。 4、不论提高医疗护理质量，还是减少杜绝医疗缺陷和医疗事故，都要先提出目标，即质量提高到什么程度，缺陷和事故降低到什么程度?就要有个计划；这个计划不仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；计划制定之后，就要按照计划进行检查，看是否实现了预期效果，有没有达到预期的目标；通过检查找出问题和原因；最后就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度 。 PDCA循环的特点 PDCA循环可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化： 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动 大循环 ； 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步； 3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的， 它们之间不是截然分开的；  4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶 PDCA循环的八个步骤  步骤一：分析现状，找出问题； 强调的是对现状的把握和发现问题的意识、能力，发现问题是解决问题的第一步，是分析问题的先决条件。 步骤二：分析产生问题的原因； 找准问题后分析产生问题的原因至关重要，运用创造性的思维（头脑风暴法）等多种集思广益的科学方法，把导致问题产生的所有原因统统找出来。 步骤三：原因确认； 区分主因和次因是最有效解决问题的关键。 步骤四：拟定措施、制定计划；（5W1H），即：为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）?怎样执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（when）？如何（具体）完成（How）？ 措施和计划是执行力的基础，尽可能使其具有可操性。 步骤五：执行措施、执行计划；高效的执行力是组织完成目标的重要一环。 步骤六：检查验证、评估效果；下属只做你检查的工作，不做你希望的工作IBM的前CEO郭士纳的这句话将检查验证、评估效果的重要性一语道破。 步骤七：明确工作标准，固化成绩；工作标准是维持医院管理现状不下滑，积累、沉淀经验的最好方法，也是医院管理水平不断提升的基础。可以这样说，工作标准是医院管理系统的动力，没有标准，医院就不会进步和发展。 步骤八：处理遗留问题。所有问题不可能在一个PDCA循环中全部解决，遗留的问题将转进下一个PDCA循环，如此，周而复始，螺旋上升。 PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序,行政和后勤管理同样可以采用这样的工作方法提高工作质量。 在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是医院管理，特别是医疗质量管理的基本方法。 让我们一起努力，用科学有效的工作方法打好工作基础， 做好各自的工作，为我们川肛长期、可持续发展贡献我 们的一份力量，川肛会珍惜与各位的有缘牵手！ 2013.09.10 * 警讯事件 * 因为没有杯托 * 改进计划的制定和执行可采用PDCA或FOCUS-PDCA循环法 * 九江市第一人民医院 九江市第一人民医院 九江市第一人民医院 九江市第一人民医院 根本原因分析法 唐小梅 兴化妇幼保健计划生育服务中心 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 为回溯性之失误分析方法,最早应用于美国航空安全，随后广泛推广于各行业。 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院调查不良事件 根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论 RCA-概念 RCA是一种结构化问题处理法，用以找出问题的根本原因并加以解决，而不仅仅是关注问题的表征，包括确定和分析问题原因、找出问题解决办法、制定问题预防措施。 特征1 特征 3 特征 2 特征4 RCA-特征 从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因 关注相关系统和流程，而非个别员工的表现。 该分析反复深究 分析要确定可能的系统和程序方面的改进 RCA-医院应用范围 不良组织因素或行政决策所造成的延 迟性不良后果 SAC风险评估为三级或四级的且频率 高的事件 导因为医疗处置不当而非原有疾病 SAC风险评