2009学11鼓室成形术.ppt

鼓室成形术 (Tympanoplasty)  邱海鸥 同济医院耳鼻喉科副教授 副主任医师 同济医院医务处处长 历史 最早1640年Marcus Banzer用猪膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后采用蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔 1873年Schwartze 和Eysell创建乳突开放术 1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一直沿用到1953年。 1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔9例，未获成功；数年后，Tangeman用手术修补鼓膜穿孔1例成功 1890年Zaufel和1891年Stacke创建了乳突根治术 1921年Nylen首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，开创了耳科显微手术的新纪元 1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘，继用尿素饱和液滴耳，以刺激上皮生长，促其自然愈合 1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的文献大量涌现 1958年Juers用小刮匙由内向外刮脱穿孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修补鼓膜。同年，Hermann创用了颞肌筋膜修补鼓膜 鼓室成形术（tympanoplasty） 系Wüllstein1952年创用之后，Shea（1960）改用静脉移植，继之用颞肌筋膜修复。 1953年Wüllstein和Zollner在荷兰阿姆斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国际会议上发表了鼓室成形的经典分类。 鼓室成形术 Wüllstein分型： Ⅰ型（即鼓膜修补术） 病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听鼓链尚完整，两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。 Ⅱ型： 病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。 Ⅲ型： 病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂，但镫骨尚完整且能正常活动者。 手术：进行根治或改良乳突凿术，彻底清除鼓隐窝，鼓房及乳突小房病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即Zollner所谓之“柱状骨作用”或“类鸟听骨作用”（columella-effect）, Juers则称此种手术为“鼓膜镫骨固定术”（myringostapediopexy）。此型术后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室内壁粘连。 Ⅳ型： 病变：耳部病变如Ⅲ型，但镫骨头部及其前后脚均已腐烂，底板尚能活动且圆窗功能正常者。 手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。 Ⅴ型： 病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。 手术：形成“小鼓室”后，作外半规管开窗术。目前少用。 1965年AAOO分类， 鼓膜成形术 （myringoplasty）：手术仅限于修补鼓膜穿孔； 不伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty without mastoidectomy)：手术清除病灶只限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术； 伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty with mastoidectomy)：伴中耳和乳突根治术。并重建中耳传音结构。 Portmann分类： 单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建。适用于无感染及炎症病变已停止发展的患者。手术经骨性外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。 混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异较大，概括起来分四种类型： A：乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）； B：乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）； C：外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁； D：乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。 1972年，Wüllstein又对其原提出的标准进行了修改。 以前的Wüllstein手术分类目前已不够用。 新的手术分类应能反映下列特点：各型的适应对象，清除病灶的进路，听骨重建的方式，赝复物性质，新鼓室的特征和是否分期。 除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓室成形术（闭式技术）、鼓室成形Ⅲ伴改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓室成形术和内耳开窗术。 相关概念 ㈠单纯乳突凿开术 目的是清除乳突腔的化脓性病灶、建立乳突鼓窦及中耳的良好引流，