妊娠期抗生素的合理应用.pptVIP

妊娠期抗生素的合理应用 妊娠期母体患各种感染性疾病时，如合理应用抗菌药物，既能有效治疗感染性疾病，又不致于对胎儿造成不良影响，是每个临床医师都必须面临的重要课题。这就要求每个临床医师既要掌握每类抗菌药物的抗菌原理、抗菌谱、药代动力学特点、用量、临床适应症、不良反应， 又要掌握这些药物对胎儿有无影响及影响的程度、时期。已知药物致畸的危险期为妊娠最初3个月内，以后药物对胎儿的影响主要是生长迟缓及造成功能低下。故孕妇患各种感染性疾病时，应选用抗菌作用强、抗菌谱广、不良反应少的抗菌药物。 1 妊娠期母体变化对抗菌药物药代动力学的影响 妊娠期母体各系统发生一系列的变化，以适应胎儿生长发育的需要。抗菌药物在母体的吸收、分布、代谢、排泄也发生相应的改变，与非孕期相比：（1）妊娠期胃肠平滑肌张力降低，胃排空时间延长，排空速率减缓，加之早孕时呕吐等反应存在，使抗菌药物口服给药时，吸收减少，药物达高峰时间延长,峰值降低; (2)孕妇循环血量在6～8周时开始增加，至妊娠32～34周时，循环血量约增加30%～45%，其中血浆约增加1000ml，出现血液稀释，血浆蛋白相对减少，使抗菌药物分布容积增加，与血浆蛋白的结合减少，孕妇血药浓度降低；（3）妊娠期肝脏负担加重，容易发生肝损害，应避免使用有肝毒性的抗菌药物; （4）妊娠时由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重，肾血流量（RPF）增加35%及肾小球滤过率增加50%，使主要经过肾脏清除的抗菌药物（如青霉素、头孢菌素类及氨基糖甙类）排泄加快，药物半衰期缩短，血药峰浓度降低；（5）大多数抗菌药物能以被动转运方式通过胎盘屏障转运进入胎儿血循环，胎盘对药物的转运速度取决于药物的分子质量大小， 药物亲脂性、蛋白结合率、电离状态、胎盘绒毛表面积等，如抗菌药物分子质量小，亲脂性强，蛋白结合率低，胎盘绒毛面积大，则该药物通过胎盘转运至胎血循环，使母体血药峰浓度降低。鉴于抗菌药物在孕妇体内的上述药代动力学特点，妊娠期选择抗菌药物的剂量应略高于未孕时的剂量。 但对母体来说，除严重感染应考虑适当增加药剂量外，常规剂量的抗菌药物血药浓度已超过治疗疾病所需要的有效浓度，加之对加大抗菌药物剂量对母儿造成的影响方面的研究尚少，故孕期仍倾向于用非孕时的抗菌药物。 2 胎儿体内抗菌药物的药代动力学特点 抗菌药物容易通过胎盘进入胎儿体内到达胎儿各个器官，由于母体个体差异及药物的理化性质不同，进入胎儿各器官的抗菌药物浓度也不同，有研究表明，肾脏浓度最高，其次是肝脏。胎儿体内抗菌药物的代谢主要在肝脏进行，由于胎儿肝脏尚未发育成熟，其中细胞色素P450酶系统功能不足， 又缺乏葡萄糖醛酸转移酶，胎肝对抗菌药物的生物转化功能不完善，对药物的解毒功能不足，滤过率低，肾小管容积相对不足，排泄功能低下，亦可造成抗菌药物在胎儿体内排泄延缓，导致药物蓄积中毒，但胎儿排泄体内抗菌药物的主要途径还是经胎盘转运至母体，排出体外。了解胎儿体内抗菌药物的药动力学特点，有助于正确选用抗菌药物，减少围生儿药源性疾病的发生。 3 如何在妊娠期安全地使用抗菌药物 妊娠合并感染性疾病，需使用抗菌药物时，医生必须权衡抗菌药物对妊娠期感染的治疗作用及抗菌药物对胎儿的可能危害。 美国食品和药品管理局 （FDA）根据对胎儿安全性的不同进行安全等级分类，以提示人们安全选用药物；A类：已在人类进行过病例对照研究，证明对胎儿无危害；B类：动物实验研究证明对胎儿无危害，但无人类的研究，或动物研究证明对子代有不良作用，但在人类研究中未发现有此类结果； C类：尚无很好的动物实验或人类的研究或发现对动物有不良作用，但在人类无研究资料证明；D类：对胎儿肯定有危害，但其治疗作用大于其危害性，有时仍需使用；X类：对胎儿的危害性超过其治疗作用，可致畸形或严重的不良后果，孕期不应使用的药物。至今，尚无A类抗菌药物，妊娠期推荐使用B类抗菌药物，慎用C类抗菌药物，不用D类和X类。 抗菌药物对胎儿的影响除与药物种类、剂量、疗程长短及与胎儿遗传素质有关外，还与胎龄密切相关。由于胎儿发育阶段不同，抗菌药物的影响也不同，受精后1周内，受精卵尚未种植子宫内膜，一般不受孕妇用药的影响。受精后8～14天内，受精卵刚种植于子宫内膜，胚胎尚未分化，药物的影响除致流产外，并不致畸。 受精后3～8周，是胚胎发育的重要阶段，胎儿各器官均在此阶段分化发育，最易受药物和外界环境的影响，且此时胎儿胎盘循环已建立，药物极易通过胎盘进入胎儿体内，此时应用有害药物，极易致畸。受精8周后，胎儿大部分器官已分化完成，功能进一步完善，胎儿生长发育迅速，如受有害药物的影响, 除分化尚未完成的生殖器官和中枢神经系统仍有可能出现形态异常外，孕妇用药引起畸胎的可能性就极少了，主要导致生