椎动脉夹层.ppt

椎动脉夹层动脉瘤病例分享 病例介绍 患者男，49岁。因“突发头痛4天，加重伴头晕、走路不稳、左侧偏身麻木5小时”于2015年6月5日入院。患者于4天前无诱因出现间断后枕部胀痛，无恶心、呕吐，无头晕、视物旋转，无肢体麻木及活动不灵，自测血压150/90mmHg，于家中口服氨氯地平等药物治疗，自觉头痛无缓解。5小时前自觉后枕部头痛明显加重，呈撕裂样，难以忍受，持续不缓解，并出现头晕，视物旋转，左偏身麻木，走路不稳，向左侧偏斜，进食水呛咳，伴恶心、呕吐胃内容物数次，内无咖啡样物，无视物成双，无意识障碍，无抽搐及二便失禁，未予特殊处置，急来我院就诊，经门诊行头CT检查后以“急性脑梗死”收入院。病来饮食睡眠可，二便正常。 既往史：高血压病病史1年，平素血压最高150/90mmHg，规律口服依那普利治疗，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病及脑血管病病史。 个人史：否认烟酒嗜好。 家族史：无特殊记载。 病例介绍 查体：血压170/120 mmHg（左侧上臂），165/115 mmHg（右侧上臂），一般状况良好，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，心、肺、腹查体未见异常。 神经系统专科查体：神志清楚，语言流利，计算力、记忆力、定向力及理解判断力均正常。粗测视力、视野均正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双眼球各方向运动充分，可见水平眼震，左侧面部针刺觉减退，张口下颌无偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射正常，双侧面纹对称，示齿口角无偏斜，听力正常，左侧软腭上抬差，悬雍垂右偏，左咽反射消失，转颈、耸肩有力，伸舌居中，无舌肌震颤。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，无肌肉萎缩及不自主运动，左侧指鼻、跟膝胫试验欠准，左手轮替运动笨拙，左偏身针刺觉减退，双侧深感觉对称存在，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。 头CT检查未见异常。 临床诊断： 急性脑梗死 延髓背外侧综合征 高血压病3级（极高危） 入院后检查 实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血、风湿组合、抗核抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、同型半胱氨酸、甲状腺功能七项均属正常范围。 心电图、动态心电图、心脏彩色超声，颈动脉超声均正常。 头颅MRI提示弥散加权成像左侧延髓背外侧可见小片状高信号（如图）。 脑血管计算机断层扫描血管造影（CTA）提示左侧椎动脉局限性狭窄（如图）。 诊治经过 入院后给予奥扎格雷、依达拉奉、奥美拉唑、阿托伐他汀等药物抗血小板聚集、脑保护、抑酸及对症等治疗20余天，患者自觉走路不稳、走路偏斜、颜面部及肢体麻木好转，但仍诉反复后枕部头痛，头晕、视物旋转发作。因CTA提示椎动脉局限性狭窄拟行血管内介入治疗，2015年7月3日行脑血管DSA检查，提示左侧椎动脉从PICA起始至椎动脉远端的夹层动脉瘤，长约2.0cm，伴远端狭窄，诊断为左椎动脉夹层动脉瘤。 2015年7月15日于大连市中心医院行支架辅助弹簧圈栓塞治疗。术后患者头痛、头晕明显缓解，给予口服氯吡格雷抗血小板治疗及阿托伐他汀进行卒中2级预防。 患者术前DSA结果 确定诊断： 急性脑梗死 延髓背外侧综合征 椎动脉夹层动脉瘤 高血压病3级（极高危） 随访 3个月后随访：患者仅遗留左手轮替略笨拙，行走自如，无头痛、头晕，无饮水呛咳及吞咽困难，无感觉障碍。复查脑血管DSA提示夹层动脉瘤无增大，内无血流，局部狭窄已解除，血流通畅。 术 前 术 后 讨 论 动脉夹层 动脉夹层又称动脉剥离，多由于动脉内膜撕裂，血液在动脉压作用下进入动脉壁内形成血肿。 根据血肿形成部位，可将动脉夹层分为二大类： 1.壁间血肿位于血管内膜与中膜之间，造成血管腔狭窄甚至闭塞，临床多表现为缺血症状； 2.血肿位于血管中膜与外膜之间，形成夹层动脉瘤，血肿容易突破血管外膜，引起蛛网膜下腔出血(SAH)。 颈部动脉夹层 颈部动脉夹层是青年人卒中的常见原因，占45岁以下缺血性卒中的20％，其中以颈动脉系统较为多见，椎基底动脉系统相对少见。 椎动脉夹层动脉瘤的年发病率约为：l～1．5／10万，好发年龄多为40岁以上，男性略多于女性。 在椎一基底动脉系统中，颅外椎动脉夹层动脉瘤常好发于V3段，颅内椎动脉夹层发生于V4段。 椎动脉V4段位于颅内段的近心端，易于受到头部运动导致的剪切力的损伤。同时，颅内血管外膜薄，中膜弹性纤维少，外弹性膜发育不全，且缺乏周围组织支持，是此处夹层动脉瘤容易破裂导致SAH的原