2014浙江省住院病历质量检查评分解读.ppt

2014 浙江省住院病历质 量 检 查 评 分 解 读 LOGO 培 训 内 容 一、2014浙江省住院病历检查要求（必威体育精装版） 二、单项否决归纳（共31项） 三、2014与2012新旧版主要差异解读分析 * 2014浙江省住院病历检查要求 一、病历首页（本部分要求较前提高） 1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。（基本信息错误单项否决）? 2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 5.手术及操作填写完整、编码符合要求。? 6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 7.省五项填写完整。(省五项指单病种管理、临床路径管理、诊断符合情况、抢救情况、转诊情况) 8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 * 2014浙江省住院病历检查要求 二、入院记录 入院记录于患者入院24小时内完成(单项否决)。 一般项目：书写规范，要求10项齐全、准确。 主诉：简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。 现 病 史： 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 * 2014浙江省住院病历检查要求 既 往 史：既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。 个 人 史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。 婚 育 史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。 体格检查：体检表项目填写完整、准确、规范。?记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。 辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。 * 2014浙江省住院病历检查要求 诊 断：诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录（主要诊断错误如疾病、部位等单项否决）。 三、病程记录 首次病程录： 1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写（未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决）。 2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。 3.拟诊讨论： 根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。 4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。 * 2014浙江省住院病历检查要求 上级医师查房记录： 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录（主治首次查房未在48小时内完成单项否决）。 2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见（缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决 ）。 3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 * 2014浙江省住院病历检查要求 日常病程记录： 1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。（严重违反诊疗规范和用药原则包括剂量单项否决）? 2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。 3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天（含当天），病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。 4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。 5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意