2015-11-修订-破伤风-的护理PPt.ppt

外伤的处理： 患者于2015-10-21 16:25-16:50在局麻下行左足外伤清创术；书中见左足底见大小约0.2×0.2cm伤口，已结痂，痂下伴有少许黑色异物，无脓性分泌物。 麻醉后,以双氧水、生理盐水反复冲洗创口,常规消毒铺巾，以左足创口为中心“梭形”切口，术中探查所见如上述，清除创面污染、坏死组织，剪去创面少许皮缘。 再次反复用生理盐水、双氧水、碘伏冲洗创面，确认创面无异物残留,敞开创口。 术后诊断：破伤风，左足外伤。 11月2日患者的情况 针对该病人的护理诊断 1.有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关 2.有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、 自身无法控制有关 3、疼痛：与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关 4.有体液不足的危险 ：与水分摄入不足及大量出汗有关。 5、并发泌尿系感染：与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫生状况有关 6、营养失调，低于机体需要量：与张口困难进食减少、抽搐消耗有关 7.紧张、焦虑：与抽搐、担心预后有关、缺乏破伤风疾病的相关知识有关 护理目标 病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，无窒息发生。 病人抽搐次数减少、程度减轻，未受伤 病人的痛苦减轻 病人能得到机体所需的能量供应。 病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。病人无尿潴留，无泌尿系统感染 病人紧张焦虑减轻。 P1有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关） 护理措施： 1、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。 2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，必要时需紧急施行气管切开。 3、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。 4.保持环境安静，减少（声、光，接触、剧烈动作及翻身等）不必要的刺激，护理操作计划进行。 5、预防“安胃管”等有创操作刺激导致喉痉挛、膈肌痉挛导致窒息和呼吸停止 一、了解破伤风的相关知识 二、责任护士汇报病史 三、提出该患者的护理诊断及措施 四、讨论：护理中存在的问题 查房的内容 一、定义 破伤风（tetanus）：是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 破伤风杆菌的特性 破伤风 杆菌 革兰染色阳性厌氧性芽孢菌 广泛存在于泥土和人畜粪便中 不能侵入正常的皮肤和粘膜 二、致病因素（发病的三个条件） 破伤风杆菌 直接侵入人 体伤口内 机体抵抗 力降低 伤口有 厌氧环境 三、生理病理 四、临床表现及并发症 （一）临床表现 1、潜伏期 通常为6-10天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，故俗称“七日风”。 2、前驱期   表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续12-24小时。 咬肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭 “苦笑”面容 颈项强直、头向后仰、不能作点头动作 角弓反张、腹肌紧张 屈膝、弯肘、半握拳 呼吸困难、窒息 肌肉强制性痉挛 3、发作期 阵发性痉挛 光线 饮水 声响 接触 病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。 第八章外科感染病人的护理 【临床表现】 苦笑面容 【临床表现】 颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。 第八章外科感染病人的护理 角弓反张 四肢肌收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。 第八章外科感染病人的护理 膈肌痉挛可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。 【临床表现】 第八章外科感染病人的护理 (二)并发症 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： 1、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 2、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； 并发症： 3、酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； 4、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。 五、疾病诊断（了解） 根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，即可作