2015年医疗质量缺陷反馈.ppt

内容 1、病历缺陷与不合格病历分析 2、住院超30天管理存在的缺陷分析 3、疑难病历讨论执行情况分析 4、病案首页检查情况 5、科室医疗质量与安全管理存在问题 6、绩效考核 4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 首页常见错误 1、基本信息： 出生地：未按省、市、县（县级市或区）填写 出生地、现住址、户口地址三者完全一致（复制粘贴所致） 联系人与患者同一电话号码 身份证号与出生日期不一致 邮政编码填写缺陷：全部填写525000 2、医疗信息： 入院病情选择错误 第一诊断选择错误 0类切口愈合级别无需填写 手术栏填写错误（不是按时间顺序填写，应按手术级别填写，最高填第一栏） 3、其它 质控日期错误（患者未出院已质控） 漏签名 医疗付费方式错误 患者谭XX，女，70岁（住院号：539935）。患者因反复头晕1月入院。 入院初步诊断：1、脑动脉供血不足 2、脑动脉粥样硬化 3、肺炎（右中下肺及左肺） 出院诊断：1、脑动脉供血不足 2、脑动脉粥样硬化 3、肺炎（右中下肺及左肺） 4、重度贫血 5、低钠血症 1、第一、第二诊断依据是颈部彩色B超检查报告左侧颈总动脉、颈内动脉粥样硬化斑块形成。但并未说明是哪家医院的检查及检查号。而且诊断也不规范。同样的，第三诊断的依据是 一个多月前的外院 的CT检查结果， 并且进行了治疗。 2、在病历当中并没有发现有相关的检查报告，且入院后也没有在我院进行相关的检查。 在病程记录及辅助检查当中，我们能等到明确的诊断是：重度贫血及低钠血症。 入院后，查血常规：白细胞无升高，血红蛋白最低时56g/L。入院后予骨穿、输血等治疗措施。 病案首页： 第一诊断：脑动脉供血不足 第一操作：骨穿 脑动脉供血不足为何要进行骨穿？？？在逻辑上、常识上不符，无法进行分组，该病例不能进入到DRGs分组中，从而导致病例丢失，降低了入组率。 DRGs少，说明医院在管理、诊治范围、技术水平等方面较差。 内容 1、病历缺陷与不合格病历分析 2、住院超30天管理存在的缺陷分析 3、疑难病历讨论执行情况分析 4、病案首页检查情况 5、科室医疗质量与安全管理存在问题 6、绩效考核 科室医疗质量与安全管理存在问题 部分科主任重视不够，对发现的缺陷反复出现未能持续改正。 医疗质量与安全管理资料记录过于简单，走过场，为资料而做资料，缺指标监测对比分析，未达到开展医疗质量监督、控制活动和质量持续改进目标。 未掌握1-2种质量管理方法与工具。 科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责 再次建议使用全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环） P——Plan 计划，确定方针和目标，活动计划. D——Do 执行，实地去做，实现计划内容. C——Check 检查，总结执行结果，注重效果， 找出问题. A——Action 行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环. 关于质控小结书写----个人见解 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★） 【Ｃ】 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4．5．7．1 【Ｃ】 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2．有质量与安全管理小