B2 正确填报病历首页数据[新修订.pdf

正确填报病历首页数据 焦建军 中日友好医院 2011版卫生部病案首页项目设计原则 1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除 了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的 指标项目 （如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集 除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。 . * . 病案首页容易发生问题诊疗项目的填报： 入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况 不明、 4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3. 医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、 5.死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间 . * . 入院病情 • 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如 ，患者因 “乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。 • 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌？”或 “乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。 （Z37分娩结局-2；如Z37.001 单胎活产 ） 入院病情 • 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不 明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是 患者住院后新发现的情况。 • 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。 切口 切口分组 切口等级/愈合类 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙