心思咨询记录表.doc

华中师范大学心理辅导中心 咨询记录册 （学生用） 来访者姓名 咨 询 编 号 年 月 日 （此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借） 来 访 记 载 次序 日 期 主 要 咨 询 内 容 下次预约日期 接待人 1 2 3 4 5 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月 来自（农村 城市 城镇） 所在学校（系） 年级 班（专业） 宿舍______电话 学校地址 邮政编码 紧急联系人___________ 电话 推荐来访者 单独来访或有人陪同 与陪同者的关系 心 理 测 验 记 载 编号 测验种类 测验日期 施测人 测验报告去向 会 谈 记 录 首 页 主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况） 现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等） 会 谈 记 录 咨询师 时间 华中师范大学心理辅导中心制 2003.4.