急性上消化道出血急诊诊治流程.ppt

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 急性上消化道出血患者的Blatchford评分 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级 * * 上消化道出血概述 急诊常见病之一 潜在危险大 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症 分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1 概述 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科， 病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊 急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理 哪些病人应当考虑急性上消化道出血 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 以典型症状就诊的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭） 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4 紧急评估（即刻完成） 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏5 紧急评估 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施 意识 判断 眼睛运动 语言 肢体运动 6 按要求活动肢体 5 准确对答 疼痛能定位躲避 4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动 3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲 2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直 1 不睁眼 无语言 无运动 意识状态评分表（Glassgow 评分） 紧急评估 A. 气道 B. 呼吸 C. 循环 紧急处置（2分钟内完成） 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7 常规处理 大出血的紧急处置 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品 病情危重时，输液、输血相继或同时进行 输血 门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3 限制性液体复苏与液体控制 收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌 血容量充足及输血目标 积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15 血管活性药物的使用 液体复苏 大出血的紧急处置 药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段 病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者 静脉应用生长抑素 ＋质子泵抑制剂（PPI）7，17 病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16 上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时 血管加压素＋抗生素14，18，19 以上基础上联用 明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案 初始药物治疗 大出血的紧急处置 常用药物 生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物 初始药物治疗 减少血流 促进凝血 控制损害 促进凝血 减少血流 促进凝血 大出血的紧急处置 生长抑素——14肽 减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 作用 机制 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21 急性非静脉曲张出血的治疗9 临床 应用 大出血的紧急处置 A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21 B. 预防早期再出血的发生22，23 C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高， 从而提高内镜治疗的成功率24 D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 特点 生长抑素 大出血的紧急处置 生长抑素用法 1 2 用法 首剂量 250 μg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 μg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天 高危患者 高剂量输注（500μg/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23 可根据患者病情多次重复250 μg冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达3次 大出血的紧急处置 生长抑素类似物 生长抑素 类